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首页医源资料库在线期刊齐鲁医学杂志2009年第24卷第5期

脑胶质瘤术后复发临床分析

来源:《齐鲁医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨脑胶质瘤术后复发的原因、诊断及治疗措施。方法对40例脑胶质瘤术后复发病人的临床资料进行回顾性分析。结果40例病人术后平均复发时间为7个月,原部位及原部位边缘复发者31例,远隔部位及多部位复发者9例。结论复发性胶质瘤总体预后较差,早期诊断、积极手术治疗结合术后放化疗有利于改善预......

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【摘要】  目的 探讨脑胶质瘤术后复发的原因、诊断及治疗措施。方法 对40例脑胶质瘤术后复发病人的临床资料进行回顾性分析。结果 40例病人术后平均复发时间为7个月,原部位及原部位边缘复发者31例,远隔部位及多部位复发者9例。病理分级与原发肿瘤保持同级别者13例,级别进展者27例。手术切除全部病灶的病人预后优于病灶部分切除的病人。结论 复发性胶质瘤总体预后较差,早期诊断、积极手术治疗结合术后放化疗有利于改善预后,提高病人生活质量。

【关键词】  神经胶质瘤;复发;诊断;治疗

CLINICAL ANALYSIS OF POSTOPERATIVE RECURRENCE OF NEUROSPONGIOMA  FAN MINGCHAO, SUN PENG, LI ZHAOJIAN, et al (Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To analyze the causes, diagnosis and treatments of postoperative recurrence of neurospongioma.  Methods A retrospective study of 40 patients with recurrent neurospongioma conducted.  Results The mean time of postoperative recurrence was seven months, in which, 31 cases recurred in virgin location or at the margin, nine in remote or of multiple locations. The pathologic staging was the same as the previous was recorded in 13 cases, and increased staging  recorded in 27 cases.  The prognosis of patients received total resection of the focus was better than those underwent partial removal. Conclusion The prognosis of recurrent neurospongioma is poor. Early diagnosis and surgery combined with postoperative chemoand radiotherapy are conducive to prognosis and improving patients’ quality of life.

    [KEY WORDS] Glioma; Recurrence; Diagnosis; Therapy

    脑胶质瘤来源于神经上皮,是最常见的一类颅内恶性肿瘤,其发病率约占全部原发性颅内肿瘤的40%~50%[1],而原发性颅内肿瘤的总体人群发病率约为(4~15)/10万[2]。治疗方法主要为手术切除肿瘤病灶,但胶质瘤多呈浸润性生长,手术很难将病灶完全切除,术后复发问题一直困扰着广大临床工作者。据不完全统计,约77%的胶质瘤病人手术后1年复发并死亡[3]。目前外科手术切除复发病灶仍是主要的治疗方法。本文着重探讨胶质瘤术后复发的诊断与治疗措施。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    2001年1月~2008年9月,我科共收治脑胶质瘤显微镜下切除术后复发再入院手术病人40例,其中男24例,女16例,男女之比为3∶2;年龄20~72岁,平均47.1岁。术后复发时间最短3个月,最长14个月,平均为7个月。

    1.2  复发的症状

    主要为颅内压增高和局灶性损害症状,包括头痛(89%)、呕吐(30%)、共济失调(22%)、感觉障碍(31%)、肢体运动障碍(67%)以及认知功能障碍(52%)等,其中复发症状与原发症状相似者21例(52%),比原发症状加重者15例(38%),无症状复查发现4例(10%)。

    1.3  影像学表现

    复发病灶在原发部位者20例,在原发部位边缘者11例,在远隔部位及多部位复发者9例。原部位及原部位边缘复发病例占总病例数的72%。

    1.4  治疗方法

    单发病灶者显微镜下全部切除肿瘤,术后行全脑性放疗和化疗。多发病灶者手术切除所有病灶或主要病灶,术后行全脑放疗和化疗。本组40例病人中,22例行显微镜下手术全切除,18例行肿瘤次全切除。

    1.5  病理检查

    病理分级与原发肿瘤保持相同者13例,级别进展者27例。进展者中星形细胞瘤20例,胶质母细胞瘤9例。

    1.6  治疗结果

    无手术死亡病例。2001年1月到2007年6月的32例病人随访显示术后生存时间为6~18个月,平均为11个月。

    2  讨    论

    脑胶质瘤是神经上皮起源的颅内恶性肿瘤,约占全部颅内肿瘤的40%~50%。即使是低级别的胶质瘤如果在手术时不能达到组织学上的完全切除,则不可避免地会复发和向高级别转变。因此,胶质瘤总体上属于恶性肿瘤。复发后的胶质瘤恶性程度往往会增加,其侵袭性更强[4],异质化的组织学分化特征也不断明显[5]。

    脑肿瘤显微镜下手术操作虽比过去肉眼直视下手术更能近乎完全将病变切除,但由于胶质瘤本身的浸润性生长的特性,仍然存在肿瘤组织的术后遗留问题。国外有学者通过针刺活检观察结果表明,病理学分级在Ⅱ级以上的胶质瘤瘤体周围水肿带内均有瘤细胞浸润,认为胶质瘤的水肿范围是胶质瘤浸润的实际范围[6]。在一些重要结构附近发生的胶质瘤,如脑干、中央前回、中央后回、基底核、丘脑等部位,为了保存重要的脑功能区域,对于这些部位的肿瘤只能姑息性切除。另外,位置较深的肿瘤也很难达到镜下全切。目前认为,胶质瘤的浸润性生长还与神经纤维束、血管有一定的关系[7]。在灰质中瘤细胞可绕神经细胞生长成小团或沿血管周围的空隙向外浸润;在白质中瘤细胞沿神经束与神经纤维平行生长。部分病人术后表现的多病灶复发与瘤细胞的浸润性播散有着明显的关系。有学者认为,脑胶质瘤病人手术切除99%肿瘤组织后仍会有108个肿瘤细胞残留在术野周边,后续的放、化疗再杀死99%的残余肿瘤细胞,仍会有106个肿瘤细胞会成为复发根源。残留肿瘤细胞只有低于104或103才有希望靠人体免疫和其他防御机制消灭或控制肿瘤而达到治愈[8]。术后进行的放疗与化疗可以在一定程度上抑制肿瘤的复发进展。但是放、化疗可以使人体免疫力下降[9],降低了人体本身免疫系统对肿瘤细胞的杀伤效应,在一定程度上反而会促进肿瘤的复发与发展。

    胶质瘤术后复发一般以原部位及原部位周边复发多见。国外临床统计,80%的复发性胶质瘤在距离原发肿瘤边缘2 cm内生长[10],这与本文统计的72%大体相符。术后2~3个月手术区域及其边缘或远隔部位出现结节状、不规则团块状占位影,一般考虑肿瘤复发。胶质瘤原发部位复发者临床症状与原发肿瘤症状相似,主要为原发症状的再现,包括头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状和语言障碍、四肢运动障碍、癫痫等局灶性损害症状。相似的局灶性损害症状多提示肿瘤的原发部位复发。在远隔部位复发者,局灶性损害症状与原发肿瘤多不相同,主要表现为颅内压增高和新病灶的局灶性损害症状。

    手术治疗仍为复发性胶质瘤的首选方法。根据复发部位决定手术入路,原部位复发者一般按原切口入路手术,必要时应扩大骨窗以充分显露肿瘤,利于全部切除。若是远隔部位复发者则应按肿瘤部位设计手术入路,以达到最小的损害效应。同时,应严格进行皮瓣保护。具有以下指征者应考虑手术治疗[11]:①为单发性肿瘤,位于非功能区,位置表浅;②肿瘤体积比较大,产生非常明显的颅内压增高症状和脑组织受压征象;③肿瘤卒中,瘤内出血危及生命;④肿瘤压迫脑脊液循环通路,产生严重性阻塞性脑积水。具有以下指征者多采取保守治疗:①病人年龄比较大,身体条件较差,不能耐受手术;②复发肿瘤病灶较多,且均为小病灶,手术无法达到全切或减压目的;③家属不同意手术,坚持保守治疗的病例。手术所要达到的目的包括降低颅内压,减轻颅内压增高症状;延缓肿瘤进展,延长病人生命,提高生存质量;明确病理诊断,为后续的治疗提供参考。WALLNER等[6]采用全切除的手术方式,有82%的病人(32/39)表现出Kamofsky评分改善或处于稳定。刘秀芳等[12]报道,脑胶质瘤全切术后病人1、3、5年生存率分别为88%、86%和80%,次全切术后病人分别为68%、61%和56%,认为手术切除程度是影响预后的重要因素。

【参考文献】
  [1]吴承远. 颅内肿瘤[M]//吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 第6版.北京:人民卫生出版社, 2003:281288.

[2]ROBERT G G, CHRISTOPHER M L. 神经外科学[M]. 王任直译. 北京:人民卫生出版社, 2002,406418.

[3]ZHOU F, ZHANG R, JI Y, et al. Familial occurrence of hemangioblastoma of central nervous system[J]. Chin Med J (Engl), 1997,110(3):225228.

[4]SCHMIDT M H, BERGER M S, LAMBORN K R, et al. Repeated operations for infiltrative lowgrade gliomas without intervening therapy[J]. J Neurosurg, 2003,98(6):11651169.

[5]李宏,张允旭,纪祥瑞. 胶质瘤150例临床病例分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2008,23(1):1819.

[6]SAELMAN M. Aggressive multimodality therapy based on a multicompartmental model of glioblastoma[J]. Surgery, 1982,92:250.

[7]林志雄,陈锦峰,王晨阳,等. 胶质瘤全切术后复发根源及手术对策探讨[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 1996, 3(3):152154.

[8]陈劲草,李龄. 脑胶质瘤治疗的现状及展望[J]. 国外医学:神经病学神经外科学分册, 1991,18(1):45.

[9]王爱芬,黄伟荧. 放疗对恶性肿瘤患者T淋巴细胞亚群的影响[J]. 浙江临床医学, 2005,7(10):1087.

[10]沈天真,陈星荣. 神经影像学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 2004:974975.

[11]胡子慧,林少华,黄汉添,等. 复发性脑胶质瘤手术治疗56例[J]. 广东医学, 2005,26(7):953954.

[12]刘秀芳,夏云飞,柳青,等. 164例胶质瘤术后放射治疗及预后[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2001,10(2):109.


作者单位:青岛大学医学院附属医院神经外科,山东 青岛 266003

作者: 2009-8-25
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