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【关键词】 冠状动脉旁路移植术,非体外循环;心脏瓣膜假体植入;护理
2007年11月～2009年3月，我科行同期冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术36例，取得了良好效果，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组36例病人，男30例，女6例;年龄38～67岁，平均53岁。其中风湿性心脏瓣膜病变30例，瓣膜退行性病变6例;单纯主动脉瓣病变20例，单纯二尖瓣病变12例，二尖瓣并主动脉瓣病变4例。术前冠状动脉造影：3支血管病变8例，双支血管病变12例，单支血管病变16例;所有血管狭窄均>80%，其中狭窄>90%有24支。36例手术均顺利完成，在ICU住院2～5 d，总住院时间2～30 d，经过精心的护理均康复出院。
2 护理体会
2.1 术后常规护理
2.1.1 术后早期心功能不全或低心排综合征的护理 同期行冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术的病人术前心功能多较差，加之术中心脏的创伤和缺血、低氧以及麻醉药物的影响，术后常发生心功能不全或低心排综合征，根据持续心排血量监测仪、SG导管及床旁心电监护仪严密监测心排血量、心率(律)、血压、肺血管压力等血流动力学的指标变化，维持右心房压在1.064～1.596 kPa，根据血流动力学指标，通过监测CO、CVP、PAP、PWCP参考决定血容量的补充量。严格控制入量或根据术前心脏因失代偿而出现心房(室)扩大等情况调节前负荷，补液速度不能过快，以免加重心脏负担，准确记录出入量，术后早期每天维持负平衡，遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，并行强心利尿治疗。
2.1.2 严密监测心电图，预防心律失常 心电监测选择一个R波向上的导联，每日定时做标准的十二导联心电图，观察有无STT弓背抬高，T波改变和心肌缺血情况，有助于及早发现围术期心肌梗死、动脉痉挛及血运重建不完全等情况。怀疑心电图有问题时应急查血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)等心肌酶。通过监测心率的快慢，维持满意的心率，减低心肌耗氧量，防止恶性心律失常。
2.1.3 加强呼吸道护理 根据血气分析监测及时调整呼吸机参数，彻底清除呼吸道内分泌物，加强湿化，防止肺部并发症。如伴有严重肺部疾患所致呼吸衰竭或肺动脉高压应充分镇静，延长呼吸机辅助时间。
2.1.4 创口的护理 早期观察创口有无出血、渗血迹象，遵医嘱给予抗生素预防感染。用绷带包扎患肢并抬高15°～30°，与对侧比较，观察患肢颜色、温度、张力等情况。术后24 h可拆除弹力绷带。间断活动患肢，预防血栓形成。
2.2 瓣膜置换护理
2.2.1 术后心律失常的护理 换瓣术后出现心律失常较多见，常见的心律失常有室性期前收缩、室性心动过速、房颤、室上性心动过速及窦性心动过缓等。应密切观察心率(律)变化，发现异常及时报告医师。
2.2.2 电解质紊乱护理 病人因术前禁食、长期利尿、术后尿多等因素，导致水电解质紊乱。严重低钾血症者可引起恶性心律失常。因此，术后应及时发现电解质紊乱的情况。血清钾浓度一般维持在4.5～5.0 mmol/L。同时应注意血气有无酸碱失衡发生，及时发现及时纠正。
2.2.3 术后出血的护理 换瓣术后3 h内渗血较多，应密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测，若ACT时间接近生理值，胸液量连续3 h大于200 mL/h，应及时告知医生，考虑二次开胸止血。在观察出血变化和等待二次开胸期间，要及时输血，至少补足出血量。
2.2.4 瓣周漏的护理 当所替换的瓣膜又出现新的收缩期或舒张期杂音，血流动力学功能不稳定，或病人突然发生心衰时，应高度警惕瓣周漏，做床旁超声心动图进一步确诊。瓣周漏需二次手术治疗，病人等待手术期间要遵医嘱积极进行强心利尿治疗。
2.2.5 溶血的护理 术后早期观察尿色，若发现尿色异常尽快实施尿常规检查，结果提示血红蛋白尿应考虑有血细胞破坏和导致血细胞破坏的原因，同时碱化尿液，监测肾功能变化，并注意尿色和尿量的动态变化。
2.2.6 瓣膜失灵的护理 术后早期较少见，一旦发生会立即引起血流动力学功能严重失调，应配合医生早确诊，同时做好应急抢救工作(心前区叩击数次，无效者实施心肺复苏)。后期主要靠观察病人的临床表现：突然晕厥、紫绀、呼吸困难和无脉等急性循环障碍的征象，同时行心脏瓣膜听诊。尽快实施胸外按压、叩击或电除颤，尽可能使卡住的瓣叶弹开，恢复循环，若不久又重现应在配合医生确诊和实施心肺复苏的同时，做好紧急再次手术的准备工作。
2.2.7 抗凝的护理 一般瓣膜置换采用的机械瓣比生物瓣多，应准确、按时监测凝血酶原时间及瓣膜活动度，遵医嘱给予抗凝药。密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等征象。抗凝同时观察有无出血征象。
心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期手术较单纯手术风险大，术后应加强病情观察，严格掌握呼吸机使用时间，做好心包及纵隔引流管护理，加强瓣膜情况观察，这是手术获得成功的重要保证。
作者单位：(首都医科大学宣武医院心脏科ICU，北京 100053)