不拆线连续皮内缝合法在会阴切开术的临床应用

【摘要】  目的 探讨会阴切开后不拆线皮内缝合方法的临床应用效果。方法 将400例产妇随机分为观察组和对照组，每组200例。观察组用高分子材料可吸收性缝线行皮内连续缝合术，术后不拆线，48 h出院。对照组采用传统缝合法进行缝合，术后5 d拆线出院。结果 观察组切口均甲级愈合，对照组15例切口感染，两组比较差异有显著性(χ2=15.58，P<0.05)。 观察组平均住院时间2 d，对照组平均住院时间5 d，两组比较差异有显著性(t=23.98，P<0.05)。结论 会阴切开连续皮内缝合不拆线法具有切口愈合快、不需拆线、缩短住院时间等优点，提示会阴切开连续皮内缝合的方法有利于产妇术后的恢复。

【关键词】  会阴切开术;分娩;缝合技术;治疗结果

CLINICAL APPLICATION OF CONTINUOUS INTRADERMIC SUTURE IN EPISIOTOMY ZHANG XIUQIN, LI BIN (Maternal and Child Health Institute of Jimo, Jimo 266200, China); Objective To assess the effect of intradermic continuous (IC) suture on episiotomy. Methods This study was conducted in 400 lyingin women who were equally randomized to observation group and control group. Of lyingin women in observation group, the wounds were closed with absorbable suture by IC suturing, discharged at 48 hours and no stitch removal was required; of those in the control group, a traditional suturing was carried out and the stitches were taken out at five days postoperatively and discharged. Results In the observation group, the firstrate wound healing was obtained in all cases, and in the control, 15 were infected, the difference was significant (χ2=15.58,P<0.05). The average stay was two days for those in the observation, and five days for those in the control, also showed significant difference (t=23.98,P<0.05). Conclusion The IC suturing for wounds of episiotomy is of merits of fast healing, needless stitch removal, shortening hospital stay and in favour of postnatal recovery.

　　[KEY WORDS] Episiotomy; Parturition; Suturing; Treatment outcome

　　会阴切开术是在分娩第二产程中为避免会阴及盆底组织严重裂伤，减轻盆底组织对胎头的压迫，缩短第二产程，加速分娩常用的手术方法，也是初产妇臀位助产或实施产钳助产、胎头吸引术的辅助手术。国内外文献报道，初产妇行会阴切开缝合术的构成比为85%～95%[1]，我院产科初产妇为87%。但是，术后其并发症、后遗症增多，因此有必要探讨会阴切开缝合的方法。为了减少并发症，缩短住院时间，近年来，我院妇产科采用了高分子材料可吸收性缝线行皮内连续缝合的手术方法，取得了良好效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2003～2007年，入院初产妇400例，妊娠37～41周，年龄22～31岁，均为会阴切开适应证者。随机分为观察组和对照组，每组200例。对照组采用传统缝合法，观察组采用高分子材料可吸收性缝线连续皮内缝合。产妇一般情况差别无显著性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉及会阴侧斜切开方法 两组方法相同。取10 g/L利多卡因20 mL行会阴阻滞麻醉，用细长腰穿针在坐骨结节内侧2 cm作一皮丘，以食、中指伸入阴道内向后方扪及坐骨棘约1 cm再进1.5～2.0 cm，回抽无血即可注入麻醉药5～10 mL。麻醉完毕，一般行会阴左侧切口，手术时以左手食、中两指伸入阴道与胎头之间，撑起阴道左侧壁，用会阴侧切剪刀以阴唇后联合为起点开始向外旁开45°，向坐骨结节方向，在宫缩开始时剪开会阴4～5 cm。如果会阴高度膨隆，则需向外旁开60°～70°[2]。胎儿及胎盘娩出后行缝合术。

　　1.2.2 观察组缝合方法 ①采用20高分子材料可吸收缝线(商品名：快薇乔)连续缝合阴道黏膜肌肉，以处女膜对齐为准。由切口顶端上缘黏膜层进针，穿过肌层、基底层，自对侧肌肉黏膜穿出，打第一个结，同时连续缝合至阴道口达处女膜缘收针打结，注意勿穿过直肠黏膜。②用20快薇乔间断缝合皮下组织，以0.7～1.0 cm为宜[3]。每针包括皮下脂肪和肌层。③用40快薇乔行连续皮内缝合，缝合时由切口起点皮下进行并保留足够打结长度，进针点与出针点距离以0.7 cm为宜，每针出针点与下一针进针点对齐，且紧贴皮肤缝至切口终点返回，缝合完毕后，将两线拉直使皮肤对合好即打结，最后将处女膜环与切口起点之间再缝一针关闭死腔。④缝合结束后，常规检查顶端是否有空隙，阴道内有无纱布残留，并行肛查，避免缝线穿过直肠壁。术后每天消毒外阴皮肤，不必拆线，48 h出院。

　　1.2.3 对照组缝合方法 采用传统分层缝合法。①用0号铬制肠线由里向外缝合阴道黏膜下组织至阴道口，对齐处女膜缘。②用同样肠线间断缝合肌层及皮下组织。③用4号丝线褥式间断缝合皮肤，术后5 d出院。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据采用SPSS 11.5统计软件包进行处理。均值比较采用t检验,率比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　观察组 200例会阴侧切口皮内缝合均Ⅰ期愈合，会阴切口平软无需拆线，产后48 h出院，缩短了住院时间。减轻了产妇的经济负担。出院42 d后复查，会阴部切口无硬结，皮缘对合良好，呈线条状，外观美观，产妇因此机体恢复较好，促进了母乳喂养的实施。对照组200例采用传统方法缝合，5 d拆线，其中15例出现异常：切口裂开3例，对合不佳4例，切口表面感染8例。产后42 d获随访，11例产妇切缘近端出现硬结，导致产妇产褥后期仍不能坐、卧，疼痛，行动不便，大大影响了产妇的恢复，从而不能有效实施母乳喂养，增加了产妇及其家庭的负担。两组愈合不良发生率比较，差异有显著性。两组住院时间比较差异有显著性(t=23.98,P<0.05)。见表1。表1 两组的临床应用效果及其比较组别n愈合不良

　　3 讨 论

　　会阴切开缝合术是产科常用手术,对缝合线及缝合方法的选择,与创口的愈合有直接的关系。以往临床上应用肠线缝合阴道黏膜层、皮下组织肌层,再用丝线缝合皮肤层,3层均应用间断缝合法缝合。由于多种原因的影响,临床上术后发生局部炎症反应、感染、切口裂开、Ⅱ期缝合等并发症者屡见不鲜。会阴切口因其位置特殊, 感染原因较多。主要原因是由于切口内脂肪缝线过密, 线头过多, 脂肪液化所致。其中切口内异物(肠线、血凝块) 及手术缝线都是致痛、致感染的因素。有关外阴切口的缝合方法较多[1,2], 但理想的缝合术必须具备方法简单、容易操作、术后痛苦轻及并发症少等特点。在以往会阴侧切缝合术中, 皮肤缝合多采用丝线间断缝合,术后3～5 d 拆线。要想获得满意的效果，首先要熟悉会阴侧切缝合的组织层次。切开的组织为舟状窝、处女膜、阴道黏膜、皮下组织及皮肤，切断的肌肉有球状海绵体肌和会阴深、浅横肌，过大且深的侧切会累及部分肛提肌。缝合时要求恢复解剖层次，在阴道黏膜及筋膜内有丰富的血管网络，缝合时要特别注意。熟练掌握缝合技术，提高切口愈合率要注意以下几点。①无菌操作：由于会阴切开缝合区域毗邻肛门，严格讲会阴侧切缝合术较剖宫产术更易污染，给无菌操作带来一定难度，但仍然必须执行无菌操作规定。阴道检查前擦去肛周大便并再次冲洗消毒，用纱布或棉球遮盖肛门，切开缝合前后再次消毒切口处;接触肛门、大便后应立即更换手套，缝线下坠到肛门处后，应剪去污染部分;缝合过程中，勿接触肛门，缝合时勿穿过直肠壁;产妇侧卧位，向脊柱方向拭去污物。②正确缝合：正确对合阴道黏膜缘，连续缝合至处女膜环内侧打结，切忌缝合处女膜;当切口过大、过深或并发Ⅱ度裂伤时，术者左手食指伸入肛门内做诱导，由助手协助打结拉线，这样可以避免缝合直肠，同时又可以充分暴露术野，避免因肌层缝合不严密而留有死腔，预防切口愈合不佳。③防止出血过多或会阴血肿：阴道缝合第一针应超过切口顶端1 cm，为此，应仔细检查有无阴道裂伤，注意切口顶端所在位置及对侧情况，确定无误后立即正规缝合，有活动性出血(尤其是小动脉)应单独结扎或“8”字缝合，缝线拉力要均匀，两端结扎要紧，以防影响血运及缝线脱落[3]。

　　传统的0号铬制肠线缝合阴道黏膜、肌层及皮下组织，4号丝线间断缝合皮肤，因会阴组织较厚，弹力大，而且切开后切缘下部组织往往向下错开，为了恢复原解剖关系，缝合时张力较大，操作者为了克服张力使对合还原常常将丝线拉得过紧，从而导致组织水肿，甚至缝线嵌入组织内，使产妇疼痛难忍。由于肠线需要通过蛋白水解酶裂解而逐渐吸收，吸收时间难以预知，容易引起广泛性组织反应而产生硬结，且持续时间较长，产褥期内常出现肠线脱落或裂开后挑出许多线结，是切口感染和愈合不佳的重要原因，导致产妇在产褥后期因疼痛不能侧卧位、平卧位，行动不便，大大影响了产妇机体恢复，从而不能有效实施母乳喂养，增加了产妇的经济负担。

　　采用高分子可吸收缝合线，选用20快薇乔缝线(会阴切口缝合术专用线)连续缝合阴道黏膜、肌肉，间断缝合皮下组织，通过水解作用吸收，在14～21 d左右完全吸收，术后切口感染、疼痛难忍、切口裂开现象大大降低;采用40的快薇乔线连续会阴切口皮内缝合，可减轻缝合时牵拉，减少了产妇疼痛;由于不留针眼，无硬结发生，对合良好，无需拆线，外表美观，避免丝线暴露在皮外易引起切口感染的不足[4,5]。本文观察组切口愈合率达100%;产后48 h出院，缩短了住院时间，有利于产妇恢复及母乳喂养的实施。会阴切口采用高分子材料可吸收性缝线连续皮内缝合操作简单、安全、有效、不需拆线，减轻了产妇的经济负担，受到广大产妇的欢迎，并提高了医院床位利用率，值得推广。

【参考文献】
  　　[1]漆洪波,蔡汉钟. 会阴切开缝合术术式选择、缝合技巧及注意事项[J]. 实用妇产科杂志, 1999,15(1):6.

　　[2]凌萝达,顾美礼. 头位难产[M]. 重庆：重庆出版社, 1990:309310.

　　[3]陈萍. 皮内连续缝合法在会阴切开术中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 1999，15(3)：165.

　　[4]于君,袁文娟. 不同会阴侧切口缝合方式的临床观察[J]. 齐鲁医学杂志, 1998,13(1)：64.

　　[5]赵美玲，苏岩，张琳琳，等. 内“8”字缝合法在会阴侧切缝合术中的应用[J]. 青岛大学医学院学报, 1999,35(4):306.

作者单位：(1 即墨市妇幼保健院，山东 即墨 266200; 2 青岛市崂山区中韩卫生院)