自体角膜缘干细胞与人羊膜移植治疗翼状胬肉效果比较

【摘要】  目的 观察自体角膜缘干细胞移植与羊膜移植治疗翼状胬肉的临床效果。方法 选择我院门诊治疗的翼状胬肉病人100例(127眼)，随机分为2组。A组64例(84眼)采用自体角膜缘干细胞移植治疗，B组36例(43眼)采用人羊膜移植治疗。随诊观察2年。结果 A 组治愈79眼(94.05%)，复发5眼(5.95%);B组治愈39眼(90.70%)，复发4 眼(9.30%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。结论 自体角膜缘干细胞移植与人羊膜移植治疗翼状胬肉均效果良好，复发率低。

【关键词】  翼状胬肉;角膜缘;干细胞移植;羊膜

A COMPARISON BETWEEN STEM CELL OF SELF LIMBUS CORNEA AND AMNIOTIC MEMBRANE GRAFTING IN THE TREATMENT OF PTERYGIUM XU HONGCHAO, GUAN XUEGANG, KONG QINGLAN (Bright Ophthalmological Hospital of Ju′nan, Linyi 276600, China); Objective To observe the efficacy of grafting of stem cell of limbal cornea and amniotic membrane for pterygium. Methods This observation was conducted in 100 cases (127 eyes) with pterygium. The patients were randomized to group A and group B. In group A: 64 cases (84 eyes) were treated with grafting of limbal stem cell; Group B: 36 cases (43 eyes) with grafting of amniotic membrane. Results A twoyear followup showed 79 eyes were cured (94.05%) and five recurred (5.95%) in group A, and 39 eyes were cured (90.70%) and four recurred (9.30%) in group B. The difference between the two groups was not statistically significant (χ2=0.11,P>0.05). Conclusion Both self limbal stem cell and amniotic membrane grafting are effective in the treatment of pterygium with a low recurrence rate.

　　[KEY WORDS] Pterygium; Limbus corneae; Stem cell grafting; Amnion

　　翼状胬肉是眼科常见疾病，症状轻者影响美观、产生异物感，重者引起角膜散光、遮盖瞳孔影响视力。传统治疗方法有单纯胬肉切除术或翼状胬肉头部转位结膜下包埋术，但术后并发症较多，复发率高(10%～35%)[1]。由于翼状胬肉复发再次手术时剥离困难及再复发率会更高等因素的存在[2]，其手术治疗方案值得临床眼科医师探讨。目前认为翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植或羊膜移植效果比较理想，能显著降低其复发率。2005年3月～2007年3月，我们采用自体角膜缘干细胞移植和人羊膜移植两种不同的手术方法，对100例(127眼)翼状胬肉病人进行了治疗并随诊观察了2年，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　100例(127眼)均为我院门诊病人，其中男39例(41眼)，女61例(86眼);年龄29～78岁，平均53.5岁;单眼73例，双眼27例。胬肉均位于鼻侧。胬肉头部侵及角膜<3 mm者29眼，3～5 mm者83眼，>5 mm者15眼。术前裂隙灯检查：胬肉厚度较薄40眼，中度肥厚69眼，重度肥厚18眼。无充血者83眼，充血者44眼。随机将100例病人分为2组，A组64例(84眼)，男22例(23眼)，女42例(61眼);B组36例(43眼)，男17例(18眼)，女19例(25眼)。

　　1.2 手术方法

　　两组均先行翼状胬肉切除术，之后A组采用自体角缘干细胞移植治疗，B组采用人羊膜移植治疗。翼状胬肉切除术：爱尔凯因表面麻醉联合20 g/L利多卡因5 mL加1 g/L肾上腺素0.1 mL结膜下浸润麻醉，自胬肉头部角膜面浸润边缘以尖刀将胬肉头部与健康角膜分离，再以钝刀完整分离整个胬肉在角膜的部分，避免损伤健康的角膜组织，以角膜面光滑透明为准，去除所有结膜下纤维增生组织包括少许Tenon囊，暴露健康巩膜组织，防止损伤内直肌。自体角膜缘干细胞移植治疗：修整胬肉体部的结膜上皮组织，修整成梯形或矩形结膜缺损区;于同一眼角膜缘11～12点钟位上方球结膜下注射20 g/L利多卡因注射液少许，分离球结膜至角膜缘内1 mm， 依据巩膜暴露区面积取一包括角膜缘上皮的球结膜瓣植片，将移植片上皮面朝上平铺于巩膜植床上。角膜缘边朝向角膜，用100尼龙线(美国爱尔康公司)间断缝合固定于浅层巩膜上。供区创面不需处理。制作角膜缘干细胞植片时应薄，尽量不包括结膜下筋膜组织。人羊膜移植治疗：取异体瑞济生物羊膜，一般为 8 mm×8 mm大小，手术前30 min用无菌生理盐水于25～30 ℃下浸泡进行复温，然后按照巩膜暴露区大小对其修剪成相应大小和形状，基底面向下，100线间断对位缝合，缝合方式同角膜缘干细胞植片的缝合方法。

　　1.3 术后处理

　　两种方式术眼均涂妥布霉素地塞米松眼膏,包扎术眼。术后第 1 天换药，每次复诊时裂隙灯下观察角膜创面上皮愈合情况及角膜缘干细胞植片与羊膜植片情况，并予以妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每天6次，术后 7～10 d拆线，拆线后妥布霉素地塞米松眼水逐周减量为每天 4次、3次、2次，持续1个月。对因胬肉较大而造成角膜创面较大者可于术后1周内加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，每天4次。

　　1.4 疗效判断标准

　　术后随访时间3月～2年。痊愈：手术区角膜上皮清洁光滑，结膜平整，无新生血管，无血管充血及胬肉生长;复发：结膜明显充血肥厚，角膜创面有新生血管及胬肉生长。

　　2 结 果

　　本文A组84眼治愈 79眼(94.05%)，复发5眼(5.95%);B组43眼治愈39眼(90.70%)，复发4 眼(9.30%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.11，P>0.05)。

　　3 讨 论

　　翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病，其发病及手术后复发的机制至今尚未完全明了，以往的研究结果表明，翼状胬肉是结膜组织变性疾病。最近研究表明，睑裂部的角膜缘组织由于外界环境刺激，致局部抗原成分改变而诱发局部变态反应，血管通透性增加而引起白细胞浸润堆积，抑制角膜缘干细胞增生和分化调节，角膜缘屏障功能下降，促进结膜组织和新生血管纤维组织长入角膜，形成翼状胬肉,手术切除增生的纤维血管组织是治疗该病的惟一方法。翼状胬肉复发机制的争论主要是关于细胞的起源和翼状胬肉形成的启动因素。干细胞不仅可以分化、增殖为上皮细胞，更重要的是干细胞像一道屏障，阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面，这对于保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义。从本质上讲，翼状胬肉复发是一种角膜上皮结膜化过程，结膜上皮向角膜生长时伴随血管化，而过度增生的纤维血管组织对角膜上皮具有破坏作用。本文选用羊膜移植和自体角膜缘干细胞移植均能有效治疗翼状胬肉，但这两种手术的原理、优缺点各有不同。

　　KENYON等于1989年首创了角膜缘移植术，采用自体的角膜缘组织进行移植，取得了一定的效果。现已公认角膜缘移植术是一种促进角膜损伤愈合、稳定角膜表面、修复角膜上皮糜烂和持续性上皮缺损、减少角膜新生血管侵入、阻止假性翼状胬肉形成的有效方法。病理学研究发现翼状胬肉的形成过程是：角膜缘干细胞排列的层数减少，基底膜破坏，导致柱状细胞(即干细胞)的缺乏。这一结果为翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的方法提供了理论依据。角膜缘干细胞移植能够促进角膜上皮再生，阻止角膜上皮再度结膜化，阻碍新生血管侵入[3]。自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉取材方便，没有严重的并发症及排斥反应[4]，但对于巨大胬肉，要求植片足够大，而自体角膜缘损伤不能过大者，还是选择羊膜移植或者羊膜移植联合角膜缘干细胞移植为妥。

　　自从1995年KIM和TSENG应用保存的羊膜修复兔眼角膜上皮获得成功后，保存的羊膜在眼科领域得到广泛应用。羊膜是人体内最厚的基底膜，厚度0.02～0.05 mm。光镜下自外向内分为上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层。羊膜是有一定韧性、透明、无神经血管和淋巴管的组织，主要有以下作用：作为基底膜，促进上皮形成，抑制炎症和新生血管，抑制纤维化[5,6]。临床观察证实，在重建眼表过程中，新鲜羊膜和冻存羊膜移植的作用、病程及预后基本一致。但一般认为新鲜羊膜带有未处理的血液、病菌及微生物等外来抗原，可能引起排斥反应，导致手术失败，因此冻存或成品羊膜更安全、方便。本院考虑到医疗安全的因素，采用的是医疗器械公司提供的具有生产、灭菌批号的成品生物羊膜。与新鲜羊膜相比，成品生物羊膜取用更加方便，组织相容性好，安全性有保障。但是较新鲜羊膜活性降低，分泌的生物活性因子减少，对于翼状胬肉术后的恢复有所不利。羊膜组织在有健康的结膜上皮组织支持时，能获得重建结膜表面的功能[7]。在重建角膜表面上，能够修复角膜缘基质微环境，但是却无法修复角膜缘干细胞的数量。

　　国内外报道该两种术式的复发率并不相同，这种差异与病人的个体差异、年龄、环境、术者手术操作技巧、术后处理及随访情况等因素有关。认为手术操作中的一些细节处理在手术效果方面起重要作用。首先，角膜面及角膜缘处理要求平整、干净、不损伤健康的角膜基质组织，完整的角膜是抵抗新生血管的最佳屏障。其次，胬肉体部及根部的结膜下组织及 Tenon囊充分分离、剪除，鼻侧保留结膜尽量不带筋膜，巩膜面的增生及瘢痕要尽量平整修剪，防止巩膜进一步损伤。创面充分止血，植片的选取尽量选择干细胞数量相对较多的上方或下方角膜缘[8]，移植片要尽量大，包含原胬肉浸润的角膜缘在内。移植片要薄，不带筋膜组织，与巩膜紧密贴敷。术后点抗生素与糖皮质激素眼水1个月。缝线的拆除不宜太早也不宜太晚，应依据切口愈合情况，一般7～10 d予以拆除。

　　综上所述，对不同病人，应依据不同病情选择不同术式，注重细节可有效预防翼状胬肉的复发。

【参考文献】
  　　[1]李颖,张林. 翼状胬肉术前泪膜稳定性与术后复发相关性临床观察[J]. 国际眼科杂志, 2006,6(6)：14441445.

　　[2]魏淑蓉,李薇薇. 新鲜羊膜移植治疗复发性翼状胬肉的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2007, 22 (3)：255256.

　　[3]郑丹. 翼状胬肉手术治疗不同术式的比较[J]. 临床眼科杂志, 2004,4：339.

　　[4]侯承花,王学红. 角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉89例分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2006,21 (1)：69.

　　[5]吴伟,黄丽萍,陈问,等. 新鲜人羊膜移植在重建眼表结构中临床应用[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2002,24(6)：646647.

　　[6]朱美玲,李俊玲,戴三友,等. 角膜缘上皮联合羊膜移植治疗眼表疾病的研究[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2002,24(3):306307.

　　[7]郑莎,谢汉平. 羊膜移植在眼科的应用进展[J]. 眼科新进展, 2006,26(1):7173.

　　[8]MEARZA A A, ASLANIDES I M. Uses and complications of mitomycin C in ophthalmology[J]. Expert Opin Drug Saf, 2007,6(1):2732.

作者单位：(1 临沂市莒南光明眼科医院，山东 临沂 276600; 2 青岛大学医学院附属医院眼科)