P电位标测法导管射频消融治疗特发性室性心动过速

【摘要】  目的 观察P电位标测法在导管射频消融治疗左心室特发性室性心动过速(ILVT)中的作用及意义。方法 对23例ILVT病人采用常规电生理检查诱发室性心动过速，应用282 mm间距冠状静脉窦10极标测电极在左心室间隔面标测希氏束电位(HP)、左束支电位(LBP)、左后分支电位(LPP)和蒲氏纤维电位(PP)，寻找室性心动过速时最早的PP为消融靶点进行射频消融，观察射频消融术中一次放电成功率、总成功率、术后室性心动过速复发率以及手术时间和X线曝光时间。结果 23例中有21例能记录到各电位心内电图，折返路径记录成功率为91.3%(21/23);一次放电消融成功率78.3%(18/23)，总成功率100%(23/23)。术后随访1～3年，只有1例再发室性心动过速，复发率为4.3%，远期成功率为95.7%(22/23)。射频消融手术时间(95±20)min,X线曝光时间(16±5)min。结论 P电位标测法使ILVT的导管射频消融治疗中靶点的标定更简单易行，缩短了总手术时间和X线曝光时间，并提高了射频消融的成功率，减少复发。

【关键词】  心动过速,室性;导管消融术;电生理学技术,心脏

PURKINJE POTENTIAL MAPPING IN RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION FOR PATIENTS WITH IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA CHEN WEI, GAI YANHONG, MENG XIANZHANG (Department of Cardiology, the Second Affilated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China); Objective To observe the clinical effect of Purkinje potential mapping in radiofrequency catheter ablation for patients with idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT). Methods ILVT was induced via electrophysiology test in 23 patients with ILVT. A 282 mm spaced decapolar mapping catheter was introduced into the left ventricle and positioned along the ventricular septum. The His potential (HP), left bundle potential (LBP), left posterior fascicle potential (LPP) and Purkinje potential (PP) were sequentially activated. The ablation catheter was then introduced and the ablation decapolar put beside the mapping decapolar with PP. Looking for the site with the earliest PP during VT as the ablation target. The success rate, recrudescence rate, operation time and the Xray exposure time were observed. Results The HP, LBP, LPP and PP were successfully recorded in 21 cases, the success rate of mapping was 91.3%(21/23). The success rate at the first time ablation was 78.3%(18/23), the success rate in moretime ablation was 100%(23/23). After a followup of 1-3 years, one of the 23 cases was attacked with ventricular tachycardia, the recurrence rate was 4.3%(1/23). The operation time was (95±20) min and the Xray exposure was (16±5) min. Conclusion The Purkinje potential mapping on the left ventricule provides insight into the reentry pathway ofILVT, and is helpful to the clinical treatment, which increases the success rate of ablation and decreases the recurrence rate of VT and the time of the procedure and the Xray exposure.

　　[KEY WORDS] Tachycardia, ventricular; Catheter ablation; Electrophysiologic technique, cardiac

　　导管射频消融是治疗左心室特发性室性心动过速的主要方法，经典的心室起搏标测法存在操作复杂、手术时间长、成功率低、易复发等缺点。为了更好地改进心内标测方法，更准确简单地确定消融靶点，我们从2001年起尝试采用室间隔左心室面P电位标测法对23例左心室特发性室性心动速病人进行了导管射频消融治疗，并对其折返路径的标测和靶点的确定进行了观察分析，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　反复发作的室性心动过速病人23例，男15例，女8例;年龄23～45岁，平均(32.6±10.7)岁。心动过速病史4～13年，平均(6.7±5.5)年，室性心动过速发作的持续时间为数分钟至数小时。病人入院前曾使用过3～4种抗心律失常药物或接受过直流电复律治疗，均不能阻止室性心动过速的复发。病人入院后经临床常规检查均未发现有器质性心脏病。23例病人室性心动过速发作时记录的体表心电图均为完全性右束支传导阻滞伴电轴左偏，具有典型的左心室特发性室性心动过速的特征。

　　1.2 心脏电生理检查、标测方法及消融靶点的确定

　　为了在术中容易诱发出室性心动过速，病人术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上。初步电生理检查：常规穿刺锁骨下静脉及右股静脉，放置冠状静脉窦(CS)、希氏束(HBE)及右心室心尖部(RVA)标测电极进行电生理检查。采用右心室分级快速起搏和程序刺激诱发出心动过速，证实为起源于左心室的室性心动过速后，记录体表12导联心电图。对不能诱发病人静脉滴注异丙肾上腺素(1～3 μg/min)，调整滴速使心率增加20%～30%，重复刺激诱发左心室室性心动过速。

　　证实为左心室特发性室性心动过速后,穿刺双侧股动脉，右侧股动脉插入大头消融导管,左侧插入120 cm长的282 mm间距冠状静脉窦10极标测电极导管。标测电极送入左心室后略做顺时针方向旋转,使导管头自然伸向左心室心尖部,910电极对位于主动脉瓣下。此时若标测导管电极很好地贴靠在室间隔表面,则在窦性心律下能清楚记录到希氏束电位(HP)、左束支电位(LBP)和左后分支电位(LPP)及蒲氏纤维电位(PP)。若在窦性心律下不能清楚地记录到HP、LBP、LPP和PP，则在左前斜位45°上进一步调整导管位置,使之很好地贴靠在室间隔表面,直至能清楚地记录到上述各电位。室性心动过速发作时仍可同时记录到上述各电位，但顺序刚好相反，PP领先，其后为LPP、LBP，HP最后，而各部位的V波激动顺序在窦性心律和室性心动过速时是相同的，都是远端电极(PP)的V波最早，近端电极(HP)的V波最晚。标测明确后送入大头消融导管，将大头电极置于记录到PP的电极对附近，然后再诱发出室性心动过速，并确定室性心动过速时PP领先的电极对，以此电极对为参照点，在其附近移动大头电极，找到PP最领先的点，即为靶点。在此放电消融并记录室性心动过速终止的心内电图。

　　1.3 消融参数及终点判定

　　在确定靶点后采用温控大头电极消融，预设温度60 ℃，在室性心动过速发作或诱发后试放电，试放电10 s内室性心动过速终止，则继续放电60 s;若放电10 s内室性心动过速未终止，但温度未达到50 ℃，则调整大头电极的位置，使之与室间隔贴靠良好后再放电。若10 s内温度已达到50 ℃以上，但室性心动过速并未终止，则认为此点无效，重新标定靶点后再次消融。靶点消融成功后，微移大头电极位置，在其周围强化消融3～4个点，各点消融60 s。观察30 min，用消融前同样方法诱发室性心动过速，以不能诱发出同样的室性心动过速为消融终点。 记录总手术时间及X线曝光时间。

　　1.4 随访

　　病人术后均随访1～3年，分别于术后1、3、6个月复查，以后每半年复查1次。以门诊复查为主，外地病人可电话随访。

　　2 结 果

　　2.1 P电位标测及消融成功率

　　23例病人中有21例在心内标测时能清楚地记录到HP、LBP、LPP和PP各电位;另外2例标测导管各电极始终不能与室间隔表面同时良好接触，因而不能同时记录到上述各电位，只能有时记录到HP，有时记录到PP，折返路径标测成功率为91.3%(21/23)。23例病人术中一次放电消融成功率为78.3%(18/23)，一次放电未成功者均为标测电极不能同时记录到HP、LBP、LPP和PP各电位或大头电极没有记录到清楚的靶图(PP);术中总成功率为100%(23/23)。术后随访1～3年，未服任何抗心律失常药物，只有1例于术后2年时再次发生室性心动过速，复发率为4.3%(1/23);发作时记录体表心电图符合左心室特发性室性心动过速，且其QRS波群形态与射频消融术前之室性心动过速发作时完全一致，提示二者为相同的折返途径或同一传出点。远期成功率95.7%(22/23)。

　　2.2 手术时间和X线曝光时间

　　23例病人射频消融手术时间80～150 min，平均(95±20)min;X线曝光时间10～30 min，平均(16±5)min。

　　3 讨 论

　　3.1 左心室特发性室性心动过速的折返环

　　起源于左后分支区域的左心室特发性室性心动过速的发生机制，大多数为折返激动，其折返环可能涉及正常与异常的蒲氏纤维[2]。 本研究通过对23例左心室特发性室性心动过速病人进行仔细的心内电生理标测，详细观察了不同部位的电位变化及其与室性心动过速发作的关系，结果显示，在LV 34电极对附近总能记录到最早出现的PP，随后才是代表心室激动的V波，而LPP、LBP及HP总是在其后出现，顺序与窦性心律时相反，提示这些电位是激动逆传所产生，而代表激动在异常蒲氏纤维缓慢传导的碎裂电位——P前电位(prePP)总是出现在P电位之前，提示室性心动过速发作时异常蒲氏纤维内的激动是前传而不是逆传[3]。一般情况下，激动沿正常和异常的蒲氏纤维前传到心肌组织，不会形成折返运动。当某种原因(如室性期前收缩或程控刺激)使正常的蒲氏纤维出现单向前传阻滞时，激动沿异常的蒲氏纤维缓慢前传，兴奋心肌后沿正常蒲氏纤维逆传，到达左后分支后，再次沿异常蒲氏纤维前传，形成折返运动;同时，每次激动又可自左后分支→左束支→His束逆传。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6

　　3.2 消融点的选择

　　根据上述室内折返激动的分析，要想治愈这种室性心动过速，用导管射频消融的方法破坏其折返环路上的心肌组织从而阻断折返，多能达到根治的目的。折返环最容易阻断的部位是前传和逆传的蒲氏纤维，而折返环的心肌部位较为宽阔，用点消融很难阻断，除非消融点恰好位于蒲氏纤维与心肌的连接处。判断消融点位于折返环前传的蒲氏纤维的证据是室性心动过速时V波前最早出现的PP或prePP[4]。因此，有效的靶图是大头电极记录到清晰的最早出现的P电位，最好是能找到既有最早PP又有prePP的点，消融极易成功[5],只是prePP振幅太小，很难记录清楚。本研究中凡是未记录到最早P电位的点，虽然V波最早，但都消融无效。最后消融成功者，都在记录到最早的P电位后才放电，几乎每例都是一次放电成功。

　　3.3 临床意义

　　本文的研究结果显示，左心室P电位标测法比过去的起搏标测法更简单易行。采用左心室P电位标测法，因其直接观察到左心室特发性室性心动过速的折返路径，可以明显缩小寻找消融靶点的范围。当放置好左心室标测电极后，以P电位领先的电极对为参照点，很容易找到最早的P电位。减少重复操作，节省手术时间和X线曝光时间。本研究中23例病人的总手术时间和X线曝光时间均明显短于高兵兵等[1]所报道的起搏标测法[总手术时间(120±18)min，X线曝光时间(25±12)min]。

　　其次，起搏标测法难于同时显示HP、LBP、LPP和PP，很容易将H波或LB电位误认为是P电位而放电，损伤His束，导致传导阻滞，特别是当起源点邻近His束时更明显[6]。P电位标测法能清楚地显示消融点与左束支、His束的电位，明确上述电位的关系，能有效避免误伤希氏束和左束支。

　　综上所述，P电位标测法直观地显示了心电激动在蒲氏纤维、左后分支、左束支和希氏束传导的重要标记——PP、LPP、LBP和HP等电位，揭示了左心室特发性室性心动过速的折返机制和折返环路，明确了P电位在导管射频消融治疗时靶点判定中的重要意义，使操作更加简单，手术和X线曝光时间明显缩短，且一次消融成功率明显增加，远期复发率则明显降低。

【参考文献】
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　　[2]KOTTKAMP H, HINDRICKS G, WILLEMS S. Idiopathic left ventricular tachycardia: new insights into electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation[J]. PACE, 1995,18:12851287.

　　[3]杜日映,孟宪章,孙海燕,等. 左室特发性室性心动过速折返路径标测和消融点的选择[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2003,4:249252.

　　[4]AIBA T, SUYAMA K, AIBARA N, et al. The role of Purkinje and prepurkinje potentials in the reentrant circuit of verapamilsensitive idiopathic LV tachycardia[J]. PACE, 2001,24:333336.

　　[5]孟宪章,官明德,张典文,等. 射频导管消融治疗维拉帕米敏感性左心室特发性室性心动过速[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2005,3:171174.

　　[6]董建增,马长生,李占全,等. 导管射频消融治疗起源邻近希氏束的特发性左室室性心动过速[J]. 中华心律失常学杂志, 2002,6:57.

作者单位：(青岛市中心医院心内科，山东 青岛 266042)