直肠癌择期手术外科并发症的处理

【摘要】  目的 探讨直肠癌手术外科并发症的处理和预防。方法 回顾性分析196例直肠癌病人的临床资料，分析手术中和手术后近期并发症的类型、原因和处理方法。结果 196例直肠癌病人发生术中并发症3例(1.5%)，手术后并发症17例(8.7%)，包括骶前静脉大出血、前列腺出血、输尿管损伤、切口感染、吻合口漏、直肠阴道瘘、吻合口狭窄、急性尿潴留和造口坏死狭窄等。结论 直肠癌手术外科并发症可治可防，外科医生要加强围手术期管理，提高手术技能，以降低直肠癌手术并发症的发生率。

【关键词】  直肠肿瘤;外科手术;手术中并发症;手术后并发症

MANAGEMENT OF OPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH RECTAL CANCER UNDERWENT SELECTIVE SURGERY YANG JINRONG, QIAO HUAZHEN, LIU JINDI, et al (Department of Surgery, Wendeng Municipal Hospital, Wendeng 264400, China); Objective To explore the management and prevention of complications in surgery for rectal cancer. Methods The data of 196 patients with rectal cancer undergoing cancer resection were reviewed retrospectively and intraoperative and postoperative complications were analyzed. Results Of the operation for 196 patients, intraoperative complications occurred in three patients, postoperative complications in 17, which included presacral venous hemorrhea, prostatic bleeding, ureteric injury, wound infection, anastomotic leakage, rectovaginal fistula, anastomotic stricture, fistulous necrosis and stricture, and acute urinary retention. Conclusion Operative complications of resection of rectal cancer are preventable and treatable. Perioperative management should be emphasized and skills be improved so as to lower the complications of rectalcancer resection.

　　[KEY WORDS] Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Intraoperative complication; Postoperative complication

　　直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，手术切除是其主要治疗方法。周岩冰等[1]报道，直肠癌手术总的并发症发生率达16.7%。随着临床技术和器械的进步，直肠癌的手术效果取得了长足的进步，手术并发症发生率逐渐降低。2000年1月～2008年12月，文登市立医院手术治疗196例直肠癌，本文主要针对直肠癌手术中和手术后近期的主要外科并发症发生的原因、处理方法和预防措施进行探讨。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　手术治疗直肠癌病人196例，男107例，女89例;年龄46～83岁，平均56岁。其中并发糖尿病者16例，占8.1%;慢性阻塞性肺病者(COPD)8例，占4.1%;肥胖者15例，占7.7%;营养不良者9例，占4.6%。行经腹会阴联合手术67例，前切除手术129例(均为吻合器吻合)。

　　1.2 手术中并发症及处理

　　骶前静脉大出血1例，前列腺出血1例，输尿管损伤1例，并发症的发生率为1.5%。其中骶前静脉大出血以纱垫压迫止血成功;输尿管损伤行输尿管吻合术和双J管植入术，术后未发生尿瘘;前列腺出血以ZT胶注射止血成功。

　　1.3 手术后近期外科并发症

　　手术部位感染(SSI)8例，其中腹部切口感染2例，会阴切口感染5例，腹腔感染1例;吻合口漏3例;直肠阴道瘘1例;吻合口狭窄1例;造口坏死狭窄1例;急性尿潴留3例。近期外科并发症的发生率为8.7%。SSI行引流换药愈合;吻合口漏和直肠阴道瘘均行横结肠造口、局部引流治愈，二期行造口还纳;吻合口狭窄以球囊扩张好转;造口狭窄通过手指扩张好转;尿潴留经导尿、针灸治疗治愈。无围手术期死亡病例。

　　2 讨 论

　　直肠癌择期手术包括经腹会阴联合手术和前切除手术两种主要术式。其并发症包括手术中和手术后并发症：手术中并发症并不多见，主要包括手术中大出血和输尿管损伤;手术后并发症由于术式不同，具有各自的特点。 手术中大出血主要原因为骶前出血，损伤髂总静脉或前列腺出血。其发生的原因常是因未进入正确解剖层次，钝性分离或直肠癌侵犯骶前筋膜而强行分离所致。本组2例手术中大出血分别为骶前出血和前列腺出血，发生在开展直肠癌手术初期。随着全直肠系膜切除术(TME)观念普及和技术水平提高，现已罕见。术前通过CT扫描评估，对于T4期病例可行新辅助治疗，从而避免一期手术强行分离造成的手术中大出血。一旦发生此类出血，应立即暂停手术，采用纱垫压迫、骨蜡填压、钉入图钉、医用胶堵、肌肉电凝、气囊压迫等办法止血[2]。对于难以控制的大出血或血源不充足的情况下，应按照“损伤控制”原则以纱垫压迫止血后，迅速结束手术[3]。

　　直肠癌可侵犯邻近脏器，如输尿管和膀胱等，手术前应通过影像学评估肿瘤与邻近脏器的关系，若可疑输尿管受累，可术前或术中经膀胱镜置入输尿管导管，术中作为引导。一旦输尿管损伤，即行输尿管吻合术和双J管植入术。手术中不应刻意去解剖“保护”输尿管，以免误伤或游离过多造成输尿管缺血而导致手术后尿瘘发生。

　　SSI是腹部手术后最常见的外科并发症。直肠癌手术属于清洁污染性手术，其感染率高于上消化道手术。除了病人的客观因素之外，SSI还受备皮、输血、抗生素种类和应用时机、手术持续时间、缝线和引流等因素影响。我们观察到，经腹会阴手术的会阴切口感染率较高，这与局部易污染有关。为降低SSI的发生率，应严格遵循SSI预防规范。

　　吻合器技术的普遍应用使低位直肠吻合相对容易，但低位吻合使发生吻合口漏的可能性增加。韩国JUNG等[4]的多变量分析研究结果显示，男性、高龄和超低位吻合是直肠癌前切除术后吻合口漏的危险因素。董新舒等[5]的研究显示，性别(男性)、贫血和低蛋白血症等全身因素是吻合口漏发生的原因，他们还认为，局部因素如术前肠道准备不充分、远近切端肠管血运不良、吻合口张力过大、吻合器使用不当更为重要。而西方的研究则显示，机械性肠道准备不仅不能降低吻合口漏的发生率，反而增加手术后并发症的发生率[6]。通过对围手术期病人全身情况的改善和手术技能的提高，有望降低吻合口漏的发生率。对于吻合口漏的治疗，多数作者建议行近端肠管造口使粪便转流;对于局限性的、没有腹膜炎的病例，也可置双套管局部冲洗引流[5]。

　　女性直肠癌病人手术后直肠阴道瘘并不罕见，其主要原因为游离直肠下端时阴道壁损伤或血运障碍，其中肠吻合时阴道壁被挤入管状吻合器而损伤是常见的原因[7]。粪便转流和皮瓣修复是治疗该并发症的主要措施;微小瘘也可通过TPN等保守治疗获得成功[8]。

　　吻合口狭窄并不少见，多数发生在出院后，通常由于缺乏随访而被低估。发生吻合口狭窄的原因包括：吻合口组织缺血、局部感染、吻合口漏后瘢痕愈合、放射性损伤和局部肿瘤复发等。对于发生吻合口狭窄的病例，须行肠镜检查，排除复发，可行局部扩张或局部注射激素治疗[9]。

　　直肠癌造口近期并发症主要包括回缩、坏死、黏膜皮肤分离等，这与病人腹壁脂肪过于肥厚、并发肠梗阻的急症手术和造口处系膜剥除过多有关。经处理后可出现造口狭窄。处理这些并发症的同时应该注意局部扩张，防止造口狭窄和梗阻，必要时可再手术治疗[10]。

　　排尿功能障碍是直肠癌手术后常见并发症，少数病人在手术后拔尿管后即可出现急性尿潴留。LANGE等[11]的研究显示，女性、自主神经损伤等因素是排尿功能障碍的独立危险因素。随着TME技术和保留盆腔自主神经技术的普及，直肠癌手术后排尿功能障碍以及性功能障碍的发生率已经下降。对于急性尿潴留除了导尿后功能锻炼，中医针灸治疗具有良好效果。

　　综上所述，直肠癌手术治疗的并发症不可避免。胃肠外科医师应通过加强对手术适应证的把握、局部解剖平面的熟知、临床技能的提高，努力降低外科并发症的发生率，从而改善病人的近期结局和远期预后。

【参考文献】
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　　[3]MCPARTLAND K J, HYMAN N H. Damage control: what is its role in colorectal surgery [J]? Dis Colon Rectum, 2003,46(7):981986.

　　[4]JUNG S H, YU C S, CHOI P W, et al. Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery[J]. Dis Colon Rectum, 2008,51(6):902908.

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　　[7]KOSUGI C, SAITO N, KIMATA Y, et al. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: incidence and operative repair by glutealfold flap repair [J]. Surgery, 2005,137(3):329336.

　　[8]TSUTSUMI N, YOSHIDA Y, MAEHARA Y. Rectovaginal fistula following doublestapling anastomosis in low anterior resection for rectal cancer[J]. Hepatogastroenterology, 2007,54(78):16821683.

　　[9]LUCHAJ R P A, FTICSAR E, FRANCIS M J. The strictured anastomosis: successful treatment by corticosteroid injectionsreport of three cases and review of the literature[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48(4): 862865.

　　[10]SALVADALENA G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2008,35(6):596607.

　　[11]LANGE M M, MAAS C P, MARIJNEN C A, et al. Urinary dysfunction after rectal cancer treatment is mainly caused by surgery [J]. Br J Surg, 2008,95:10201028.

作者单位：(1 文登市立医院外科，山东 文登 264400; 2 青岛大学医学院附属医院急诊普外科)