中等医院住院病人营养风险筛查的调查与分析

【摘要】  　　目的 调查部分科室住院病人营养不良发生率、 营养风险发生率和实际应用营养支持率,为住院病人合理应用营养支持治疗提供参考依据。方法 选择某中等医院消化内科、呼吸内科、神经内科、普外科和胸外科新住院病人1 000例。病人入院后首先评估是否符合营养风险筛查评定条件,符合者第2天清晨进行评定; 对不符合条件病人检测血清清蛋白(sALB),sALB<30 g/L判定为营养不良。人体质量指数(BMI) <18.5 kg/m2判定为营养不良。采用营养风险筛查判定是否需要营养支持。结果 1 000例新住院病人营养风险筛查的完全适用率为77.8%,营养不良发生率为8.6%;营养风险发生率为20.3%。存在营养风险病人中，营养支持率为37.4%，不存在营养风险病人中，营养支持率为13.3%。各科室之间营养不良与营养风险的发生率比较均存在显著性差异(χ2=20.79、35.95,P＜0.01)。结论 住院病人因疾病及其严重程度不同，营养不良的发生率和特点亦不同， 营养风险筛查可评估住院病人的营养不良和营养风险。

【关键词】  住院病人　人体质量指数　营养不良　营养风险

　　NUTRITIONAL RISK SCREENING OF INPATIENTS IN MEDIUMSIZED HOSPITAL

　　DING HONGLING, TIAN ZIBIN

　　(Department of Gastroenterology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To survey the incidence of malnutrition, malnutrition risk, and nutritional support in hospitalized patients and  provide reference for rational nutritional support for patients. Methods A survey was conducted in 1 000 patients newly admitted to the departments of gastroenterology, respirology, neurology, general surgery, and thoracic surgery in a mediumsized hospital. On admission, the patients were assessed for nutritional risk screening. For those who met the requirements, an assessment was carried out the next morning; for those unfitted for screening, their serum albumin (sALB), body mass index (BMI) were detected, sALB<30 g/L, or BMI<18.5 kg/m2 was regarded malnutrition. Nutritional risk screening was used to estimate if nutritional support was needed.　 Results Of the 1 000 patients studied, the fully applicable rate for nutrition risk screening was 77.8%. The incidence of malnutrition was 8.6% and the nutrition risk rate 20.3 %. For those at nutritional risk, nutritional support rate was 37.4%. For nonrisk patients, 13.3% received nutritional support. There were significant differences among the five departments studied (χ2=20.79,35.95;P<0.01). Conclusion The incidence of malnutrition is closely related to the types and severity of the disease that patients suffered. Nutritional risk screening can be used to assess malnutrition and malnutrition risk of inpatients.
   
　　［KEY WORDS］ inpatients; body mass index; malnutrition; risk of malnutrition
   
　　国内外调查机构的研究表明，营养不良状况普遍存在于住院病人中[1]。住院病人营养状况的客观筛选和全面评价对及早发现存在营养风险的病人，并及时进行营养干预有重要的临床意义。目前，营养不良筛查及评估方法有多种，但过去的评定方法缺乏与疾病结局的联系[2]。2003年, KONDRUP等[34]将营养风险有关的指标与疾病的结局联系在一起, 并确定了营养风险筛查评定条件。国内陈伟等[5]已应用营养风险筛查方法进行了营养风险筛查的可行性研究, 认为结合中国人群的人体质量指数(BMI)正常值, 应用营养风险筛查工具对住院病人进行营养风险筛查并判断是否需要营养支持是可行的[2]。本文应用营养风险筛查方法对某中等医院5个科室的新入院病人的营养状况进行了筛查，以了解其营养不良发生率、营养风险发生率及入院后营养支持情况，为存在营养风险的病人及时接受营养支持治疗提供参考依据。现将结果报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
   
　　收集2008年3-6月青岛开发区第一人民医院呼吸内科、神经内科、消化内科、普外科及胸外科新住院病人共1 000例，其中男622 例，年龄为18～89岁，平均(51.63±20.19)岁；女378例，年龄为18～87岁，平均(50.88±17.47)岁。纳入标准：年龄在18～90岁，住院1 d以上，神志清，次日8：00前未行手术，病人知情同意参加。排除标准：年龄＜18岁,＞90岁；有意识障碍者；住院时间不足24 h者；次日8：00前行手术者；拒绝评定者。

　　1.2  方法

　　1.2.1  调查方法和内容 

　　病人入院后，首先评估是否符合纳入标准。每日收集并登记前一天符合评定的各科住院病人，同时记录病人一般情况，如性别、年龄及病历号等。到床边了解病人一般情况，询问其近1周饮食和3个月内的体质量变化情况，并记录入院诊断，若入院诊断不明确，则在记录中补充出院诊断。符合营养风险筛查病人，测量体质量、身高，并给出评分。病人住院满2周或在2周内出院后，通过病历查阅病人在此期间医嘱，并记录此期间营养支持情况。收集数据，进行整理，填表并进行软件录入。

　　1.2.2  营养不良的评估方法 

　　采用BMI评估病人营养情况，将BMI＜18.5 kg/m2作为营养不良的评定标准。对于不能站立,有严重水肿、胸水、腹水无法准确获得体质量、身高者(即无法准确获得BMI者),则参考KONDRUP等[3]的标准，以血清清蛋白(sALB)＜30 g/L评估为营养不良，存在营养风险。在方法学分类上，无法准确获得BMI者属于不完全适用NRS 2002方法的范围。

　　1.2.3  营养风险筛查评分方法 

　　采用2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)住院病人营养评定指南方案[3]进行评分。总评分≥3分为存在营养风险，需进行营养支持。＜3分应每周复查。若复查结果≥3分，需制定营养支持计划。

　　1.2.4  质量控制 

　　住院病人第2天8：00以前测定身高、体质量。测量时应空腹、着病房服、免鞋。体质量和身高采用RGZ 型体质量身高计测定(中国无锡市衡器厂制), 精度经过校正分别达0.5 kg和0.5 cm；在调查病人近期营养状况时，所有内容均由病人本人叙述。

　　1.3  统计学方法
   
　　数据录入和分布统计采用EPIDATA 3.0软件，应用SPSS 11.0及PPMS 1.5[6]统计软件进行统计学处理。

　　2  结果

　　2.1  住院病人的年龄及完全适用率情况
   
　　根据调查结果分析,所有住院病人均可采用营养风险筛查评分系统,但由于病人卧床、水肿、不能站立等原因,而不能获得准确的身高和体质量,从而影响营养风险筛查的完全适用率,其中神经内科的完全适用率较低,而普通外科较高。呼吸内科病人年龄较高，普外科较低。见表1。表1  应用营养风险筛查的住院病人年龄及完全适用率情况（略）

　　2.2  各科室住院病人营养不良及营养不良风险的发生率
   
　　神经内科营养不良的发生率较低,但营养风险的发生率明显升高;呼吸内科营养不良发生率较高,营养风险的发生率也明显升高;胸外科营养风险的发生率较低,呼吸内科和神经内科营养风险的发生率较高;各科之间比较差异有显著性（χ2=20.79、35.95，P＜0.01）。见表2。 表2  各科室住院病人营养不良、营养风险发生情况比较（略）

　　2.3  各科室住院病人营养风险筛查评分及营养支持情况
   
　　各科室住院病人中，营养风险≥3分者，消化内科应用营养支持率较高，神经内科较低，科室间比较差异有显著性（χ2=42.65，P＜0.01）。营养风险＜3分者，消化内科的营养支持率较高，呼吸内科较低，科室间比较差异有显著意义（χ2=177.36，P＜0.01）。见表3。表3  各科室住院病人营养风险筛查评分及营养支持情况（略）

　　3  讨论
   
　　1976年，美国BRUCE等[1]就曾报道住院病人中有44%～58%合并蛋白热能营养不良(PEM)，此后，住院病人营养不良问题得到越来越多的关注。为了能够快速、准确地做到对住院病人营养状况的评估，及时有效地给予相关营养支持，世界各地的临床及营养研究机构陆续推出了一系列营养评估方法,如主观全面营养评价法(SGA)、微型营养评定(MNA)、营养风险指数(NRI)等，有些方法已在国内广泛应用,但还没有一种方法能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良与住院病人疾病结局或临床营养支持的关系做出提示,也没有显示病人是否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依据[7]。营养风险筛查是欧洲ESPEN最新提出的一种营养筛查方法，其将营养风险有关的指标与疾病的结局联系在一起, 以高强度的循证医学证据为基础,通过发现病人的营养风险, 预测病人的临床结局, 监测病人使用临床营养支持的效果。在国外应用表明效果良好。齐鲁医学杂志2010年4月第25卷第２期  Med J Qilu, April 2010, Vol.25, No.２
   
　　本次实验所调查的5个科室的住院病人中，普外科住院病人营养风险筛查完全适用率较高，这一点和国内研究结果相符[5]。考虑原因可能是根据营养风险筛查的纳入及排除标准，外科中不纳入急症手术病人，这样普外科及胸外科所选择病人基本只包括择期手术病人，一般情况均尚可，较少出现站立不稳、意识障碍，以及严重胸、腹水等营养风险筛查所提出的排除标准中的内容。神经内科病人较多出现肢体活动障碍，不能行走，故营养风险筛查完全适用率较低。消化内科病人较多出现腹水，无法准确测量其BMI值，且较多病人以消化道出血入院，需绝对卧床，不能测量BMI值。呼吸内科中慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病病人较多，此类病人多需机械辅助呼吸，或需绝对卧床，无法测量其BMI，因此消化内科及呼吸内科病人营养风险筛查适用率亦较低。神经内科病人入院时较多病人合并高血压、高脂血症等，营养状况较好，因此营养不良发生率低，但也易发生脑血管意外，此类病人常伴有吞咽障碍、食物摄入不足,因此营养不良风险增加。呼吸内科病人营养不良发生率高,可能是因为其所患疾病多为慢性病，机体消耗较多。而且疾病晚期,病人摄入量减少，机体消耗增加，营养风险发生率也会增加。本研究还显示,5个科室的病人营养风险发生率都较高,这意味着若不进行及时的营养干预,营养不良发生率将进一步增加。因此,对营养风险发生率较高科室中的病人,进行营养风险筛查和进一步的评估是很有必要的。通过筛查和进一步评估,可有效地预防病人住院期间营养不良发生率的增加,改善营养不良病人的营养状况,从而提高机体抵抗力,减少与营养不良相关并发症的发生,促进病人康复,缩短住院时间。在5个科室中，营养风险≥3分的病人中营养支持率较低，仅为37.4%，而营养风险＜3分的病人中却有13.3%的病人应用了营养支持治疗，提示目前临床科室存在不规范的营养支持。各科室对需要营养支持的病人实际营养支持率均不高，除消化内科为78.3%外，大多数科室均在20%～30%之间。临床工作中，是否对住院病人进行营养支持往往由医师根据临床经验予以决定，营养支持治疗缺乏一定的标准及临床依据，因此常出现营养支持不足或过度等情况。然而，病人的营养状况对其疾病的预后及病死率都有着密切的关系，因此，我们应该提高对住院病人营养问题的重视。
   
　　总之，不同科室住院病人因疾病及其严重程度不同，营养不良发生率和特点亦不同，进行及时的营养评估和营养干预是非常必要的。营养风险筛查方法简单,完全适用率高,值得临床上进一步推广。

【参考文献】
  　　[1]EDINGTON J, BOORMAN J, DURRANT E R, et al. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England[J]. Clin Nutr, 2000,19(3):191195.

　　[2]梁晓坤,揭彬,蒋朱明.营养风险理念解读[J]. 中国临床营养杂志, 2007,15(3):167170.

　　[3]KONDRUP J, ALLISON S P, ELIA M, et al. EPSPEN guidelines for nutrition screening 2002[J]. Clin Nutr, 2003,22(4):415421.

　　[4]KONDRUP J, RASMUSSEN H H, HAMBERG O, et al. ESPEN working group (2003) nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials [J]. Clin Nutr, 2003,22(3): 321336.

　　[5]陈伟,蒋朱明,张永梅,等. 欧洲营养不良风险调查方法在中国住院病人的临床可行性研究[J]. 中国临床营养杂志, 2005,13(3):137141.

　　[6]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1): 9193.

　　[7]付慧玲,田字彬. 住院病人营养不良风险的调查[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(4):356358.