前臂骨折术后旋转功能障碍的X线诊断

【摘要】  　　目的 探讨前臂骨折术后旋转功能障碍的X线诊断。方法 回顾性分析2005年3月—2008年12月我院收治的前臂骨折40例，其中孟氏骨折10例，盖氏骨折8例，桡骨单骨折12例，尺骨单骨折4例，尺桡双骨折6例，均行切开复位接骨板内固定治疗。随访9～18个月，平均12个月，并行X线片检查分析。结果 按ANDERSON评价分级，优38例，X线检查示骨折对位对线，无旋转移位；不满意2例，X线显示骨折处不同程度的旋转移位。结论 对于前臂骨折术后旋转功能应常规摄X线片进行评价。

【关键词】  前臂　骨折　旋转　放射摄影术

　　THE XRAY DIAGNOSIS OF POSTOPERATIVE ROTATION DYSFUNCTION AFTER FOREARM FRACTURE

　　FAN JIUQING

　　(Department of Orthopaedic, the Pinggu Hospital of Beijing, Beijing 101200, China) ;

　　［ABSTRACT］ Objective To investigate the Xray diagnosis of rotation dysfunction of forearm after surgery for its fracture.  Methods A retrospective analysis was done in 40 forearm fractures treated in our hospital from March 2005 to December 2008,  which included Monteggia fracture (10 cases), Galeazzi fracture (8 cases), fracture of radius (12 cases), fracture of ulna (4 cases) and both fracture of radius and ulna (6 cases). All underwent open reduction and plate internal fixation. Followup for (mean) 9-18 months (12 months), an Xray film was taken and analyzed.  Results According to Anderson ranking, 38 cases were classified as excellence, the Xray showed good alignment without rotation displacement; two cases showed rotation displacement with a various extent.  Conclusion A routine Xray should be taken to assess the rotation function after surgery for forearm fracture.
   
　　［KEY WORDS］ forearm; fracture, bone; rotation; radiography
   
　　前臂骨折是创伤骨科常见的骨折类型，由于前臂骨折受多种因素影响，且骨折后上下段受前臂旋转肌群的牵拉作用，使骨折后移位更加复杂，目前多采取手术治疗。但如何辨认和确定前臂骨折术前、术后旋转移位，是临床诊断和治疗的难题。2005年3月—2008年12月，作者采用切开复位接骨板内固定治疗前臂骨折40例，均采用X线检查评价前臂的旋转功能。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　2005年3月—2008年12月，我科共收治前臂骨折40例，其中男30例，女10例；年龄14～50岁，平均30岁。车祸致伤25例，摔伤15例。新鲜闭合骨折37例，开放骨折3例，其中孟氏骨折10例，盖氏骨折8例，桡骨骨折12例，尺骨骨折4例，尺桡双骨折6例。受伤至手术时间3～6 d。
　　
　　1.2  治疗方法
   
　　所有病例均采用臂丛麻醉，气囊止血带下手术，直视下以限制接骨板螺钉固定，并发上（下）尺桡关节脱位者复位后稳定者，未予固定；并发上（下）尺桡关节脱位者复位后不稳定者，给予相应旋转位置前臂石膏托固定3周解除外固定；无上（下）尺桡关节脱位者，不予外固定，4周内做肘关节和腕关节的伸屈及握拳动作，防止前臂旋转运动。

　　1.3  X线诊断方法
   
　　X线投照必须包括上下尺桡关节；必须以肘关节正侧位为准，前臂处于何种位置不要加以纠正。骨折端旋转移位判断标准：①观察骨折上下端的弯曲度是否一致；②观察尺桡骨间距有无突然变化；③观察骨折端的粗细是否相等；④其他，如皮质厚度、髓腔宽度于骨折上下端是否一致，不一致时，必有旋转移位。

　　1.4  治疗结果
   
　　40例病人均获得随访，时间为9～18个月，平均12个月。按ANDERSON评价分级[1]，优38例，不满意2例。不满意2例中1例为骨折延迟愈合，前臂旋转（旋后）功能障碍，经X线检查骨折端存在旋转移位（骨折远端相对近端旋前近50°）；另1例为骨折不愈合。

　　2  讨论

　　2.1  影响前臂骨折旋转功能的因素
   
　　前臂骨折后移位的产生受暴力作用方式、方向、旋转肌群的作用失调以及重力的影响。影响前臂骨折旋转的因素主要有以下几点：①旋转移位愈合，是引起前臂旋转功能障碍的最重要、最常见的原因；②骨干骨折仅有轻度的侧移、重叠或成角不超过20°以上者，如旋转移位已纠正，则对前臂功能影响较小；③上下尺桡关节损伤、脱位也是影响前臂功能恢复的原因之一；④前臂双骨折发生在同一水平，骨折粉碎或有严重交叉移位，或骨折和骨痂形成过多，骨痂的连接常可导致两骨的交叉愈合，可引起前臂旋转功能的完全丧失；⑤严重的软组织损伤或多次的手术整复，有过多的瘢痕形成，将引起不同程度的前臂旋转功能障碍；⑥骨折延迟愈合、不愈合均会不同程度影响前臂功能的恢复；⑦前臂功能锻炼不足。

　　2.2  确定前臂骨折端旋转方向和程度的标准[2]

　　2.2.1  桡骨上端 

　　以桡骨结节为标志，由中立位0°开始旋后至120°，在肘侧位前臂相上观察，桡骨结节由后向前旋转，根据它的投影位置变化可以测定出前臂旋后的程度。

　　2.2.2  桡骨下端 

　　在肘侧位前臂相上观察桡骨远端尺骨切迹的前脚或后脚与尺骨小头的重叠范围，可以确定桡骨下端旋前或旋后的程度。桡骨的尺骨切迹之前脚较大而尖锐，后脚较小而钝，下尺桡关节面向背侧倾斜30°，因此下尺桡关节间隙在前臂旋后30°的肘侧位前臂相最为清楚，前后脚均不与尺骨小头重叠，自此旋前则前脚逐渐与尺骨小头重叠，旋后则后脚与尺骨小头重叠。

　　2.2.3  尺骨下端 

　　正常前臂旋转时尺骨并不旋转。从尺骨正面观察，尺骨茎突位于尺骨小头背面的正中。如用尺骨标本沿其长轴旋转时则尺骨茎突环绕尺骨长轴而旋转，茎突向尺侧旋转为旋后，尺骨下端骨折时，远折端受旋前方肌的牵拉，只发生旋后。肘正位和侧位前臂X线片上都可观察尺骨远端旋转的方向和程度。

　　2.3  前臂骨折的治疗
   
　　应重视前臂骨折的早期治疗，如行闭合复位外固定治疗应严格掌握复位标准，不应勉强接受一个不良的能造成前臂旋转功能障碍的位置。近年的趋势是，多采用切开复位并应用坚强内固定，以期能获得良好的解剖复位和早期肢体活动，这是恢复前臂旋转功能的重要基础[3]。在处理前臂骨折的过程中，一定要注意分析骨折远近端的旋转移位变化，以指导手术中骨折的固定。复位必须要微创，使用小型复位钳复位。应设法保护骨膜桥的连续完整。楔形骨块应先用拉力螺钉或克氏针与主骨相连。即使该骨块已失去活力也应先予固定。为防止旋转和短缩畸形，应保留失去活力的小碎骨块作为达到准确复位与否的参照。如果证实骨折已准确复位后需要将小碎骨片舍弃时，则必须用植骨代替。有骨缺损时，可以先用一枚螺钉将钢板与主骨临时固定。另一端主骨则暂时以复位钳临时固定。只有当钢板与骨外形相一致、前臂旋前旋后自如、而且骨的长度经X线证实完全正常时，才可将钢板做最后的固定。骨缺损处以植骨填充。如为尺桡骨双骨折，一般先复位尺骨，复位后用一枚螺钉将钢板与主骨一端临时固定，主骨另一端以复位钳临时固定，再显露第二处骨折，复位临时固定，检查前臂的旋转功能自如后，行最终固定[4]。在整个手术过程中，应随时检查前臂的旋转情况。在骨折复位的过程中，应寻找解剖标志，如果解剖标志不清楚，不应盲目固定，可以术中通过C型臂透视来观察两端正常骨结构的变化来指导手术，从而避免差错的产生。

【参考文献】
  　　[1]刘运鹏. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 北京:清华大学出版社, 2002:207.

　　[2]王云钊,李国珍. 骨关节创伤X线诊断学[M]. 北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1994:204.

　　[3]王亦璁. 骨与关节损伤[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 2001:657.

　　[4]荣国威,翟桂华,刘沂,等. 骨科内固定[M]. 3版. 北京:人民卫生出版社, 1995：325.