点击显示 收起
【摘要】 目的 对比观察腹腔镜腹股沟疝修补 (LIHR) 手术与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的效果。方法 将64例腹股沟疝病人分为LIHR手术组和开放式手术组，每组32例。收集两组围手术期资料进行比较分析。结果 LIHR手术组的手术时间、术中失血量、疼痛评分、术后体温增加、住院时间及恢复正常活动时间均小于开放式手术组（t=2.226～10.848，P<0.05），而两组间并发症发生率差异无显著性（χ2=0.309，P＞0.05）。两组病例均未见复发。结论 LIHR手术安全可行，与开放式手术相比具有手术创伤小、手术后恢复快等优点。
【关键词】 疝,腹股沟 腹腔镜检查 外科手术
OPEN VERSUS LAPAROSCOPIC INGUINAL HERNIA REPAIR: A COMPARATIVE STUDY
ZHAO GUANGBING, SONG XIUQI, XUE WEISHAN
(Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China);
［ABSTRACT］ Objective To compare the clinical outcomes between laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR) and tensionfree open mesh inguinal hernia repair. Methods Sixtyfour patients with inguinal hernia were equally divided into LIHR and open mesh repair groups. Perioperative data were collected and analyzed. Results The duration of operation,the amount of blood loss, the score of postoperative pain, fever, hospital stay, and the time of complete recovery were significantly less for LIHR than open surgery (t=2.226-10.848,P<0.05). The difference of the incidence of complications between the two groups were not significant (χ2=0.309,P>0.05). No recurrence was recorded in both groups. Conclusion Laparoscopic inguinal hernia repair is safe and feasible with the advantages of minimal operation wound and fast postoperative recovery.
［KEY WORDS］ hernia, inguinal; laparoscopy; surgery
腹腔镜腹股沟疝修补(LIHR)手术始于1990年[1]。经过近20年的发展，已取得一定的效果，但是其安全性和可行性尚未得到广泛认可。本文对2008年1月—2009年2月我院开展LIHR手术情况进行分析，并与同期开放式无张力疝修补术进行比较，探讨腹腔镜在腹股沟疝修补术中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 病人选择
入选标准为：①年龄在70岁以下，②疝无嵌顿，③疝环直径小于4 cm，④单侧疝。排除标准为：①复发疝，②嵌顿疝，③疝环直径大于4 cm，④双侧疝。符合入选标准的腹股沟疝修补术共64例，其中LIHR手术组32例，开放式手术组32例。两组一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。表1 两组一般资料比较（略）
1.2 手术方式
LIHR手术方式：气管插管全身麻醉，平卧位，头低足高15°。直视下沿脐外侧缘做1.0 cm长切口，纵行切开皮肤、皮下组织，斜向下切开腹直肌前鞘并分开腹直肌，用卵圆钳入切口向下潜行分离出 一个空间。穿刺建立气腹用腹腔镜分离腹膜外间隙，向下达耻骨结节后面，内侧越过耻骨联合，外侧达髂前上棘。判断内环位置，寻找疝囊并逐步将疝囊从精索上剥离，过大的疝囊在颈部切断，远端不予处理。近端随腹膜继续向下剥离扩大腹膜前间隙，直至显露耻骨肌孔全部结构。网片剪至10 cm×15 cm大小并覆盖全部耻骨肌孔，上缘越过弓状线，内侧越过耻骨结节，不做精索剪孔。探查网片铺盖平整，创面无渗血，关闭气腹，退镜。开放式手术施行无张力疝修补术。两组手术均由同一手术小组完成。
1.3 观察指标
分别观察记录两组病人的手术时间、术中失血量、疼痛程度、术后体温变化、住院时间、恢复正常活动时间、并发症情况。疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表（VAS）[2]进行量化评分，于术后6 h进行。术后体温变化用术后3 d体温增加平均值表示。采用门诊及电话方式进行定期随访。
2 结果
LIHR手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹者。LIHR手术组的手术时间、术中失血量、疼痛评分、住院时间、术后体温增加及恢复正常活动时间均小于开放式手术组（t=2.226～10.848,P＜0.05）。见表2。LIHR手术组并发腹壁下血管损伤1例（术中及时处理），阴囊肿胀10例；开放式手术组并发疼痛和麻木2例，阴囊肿胀8例。两组间并发症发生率差异无显著性（χ2=0.309,P＞0.05）。两组病人均进行了6～18个月（平均10个月）的随访，均未出现疝复发。表2 两组病人围手术期资料比较（略
3 讨论
近年来，LIHR手术已经取得了初步效果，然而LIHR手术相对于开放式无张力疝修补术的优势尚有待探讨。
1989年，LICHTENSTEIN等[3]首先提出无张力疝修补术的概念，随之无张力疝修补手术在全世界逐渐成为治疗腹股沟疝的重要手术。无张力疝修补手术操作简单，易于掌握，并发症少，复发率低，已经被认为是疝修补术的金标准[4]。
LIHR手术始于1990年[1],从最初的内环口关闭到IPOM，再到TAPP和TEP，其手术方式不断演变，疗效不断提高，并发症则逐渐减少。IPOM是在腹腔内用钉合器或缝合器将补片固定覆盖于疝缺损处，缺点是补片易移位，易致腹腔粘连、肠梗阻。TAPP是先进入腹腔，然后在疝内环上方的腹膜上做切口进入腹膜外间隙操作， 其相对于IPOM来说是一大改进，把补片放置到腹膜外间隙，减少了腹腔刺激，但是缺点照样很明显，由于其先进入腹腔，再进入腹膜外，同样可以导致腹腔并发症。TEP是完全腹膜外操作，最大的优点是不进入腹腔，因而减少了腹腔并发症的发生。
有研究表明，LIHR手术可以同样完成开放手术的各种步骤，可以分离足够的空间，可以放置足够大的补片以覆盖耻骨肌孔全部间隙，而且它还具有其特有的优势，比如创伤小，术后恢复快等[5]。而SCHWAB等[6]的研究结果却显示，LIHR手术病人术后炎症反应较开放式手术重，LIHR手术对病人的创伤甚至大于开放式手术。因此，对于两类手术方式哪一种更能使病人受益的问题尚未达成共识。无论IPOM、TAPP还是TEP，最初的补片放置皆用钉合器固定，钉合器易损伤腹壁下血管和腹股沟区的神经，一直是LIHR手术快速发展的壁垒，很多学者担心如果不用钉合器钉合，会导致补片移位，影响手术效果。而KOCH等[7]对LIHR手术中补片的钉合与免钉合技术进行了研究，结果显示，免钉合技术与钉合技术可取得同样的疗效，而复发率和并发症并没有增加。由于免钉合技术不使用螺旋钉钉合，实际上减少了术中对神经和血管的损伤。
我们在LIHR手术中使用了TEP与免钉合技术，这两种技术相结合使腹腔镜疝修补术的优势得到充分发挥。TEP技术采取腹膜外入路进行操作，在腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空间，这个间隙中没有大的血管，如果操作轻柔，几乎不引起出血。再加上腹腔镜的视野放大作用，手术野比开放手术更加清晰，操作更加便捷，而且由于整个操作过程皆不进入腹腔，不会导致腹腔并发症，对病人的创伤也相应减少，其相对于TAPP的优点显而易见。本文结果显示，LIHR手术组的手术时间、术中失血量和体温增加显著少于开放手术组，充分说明了这一问题。免钉合技术不但节省了钉合的费用，而且减少了对神经和血管的损伤，复发率和并发症并没有增加。本研究显示，LIHR手术组病人的疼痛评分和住院时间明显小于开放式手术组，两组均未发现复发病例，充分证明了免钉合技术在腹腔镜疝修补术中切实可行。从两组病人恢复正常活动时间来看，LIHR手术组病人明显短于开放式手术组，说明LIHR手术病人术后恢复较快，也进一步证明腹腔镜疝修补术具有绝对的优势和发展前途。
总之，LIHR手术安全可行，与开放式手术相比具有手术创伤小、手术后恢复快等优点。
【参考文献】
［1］GER R, MONROE K, DUVIVIERR, et al. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J]. Am J Surg, 1990,159(4)：370373.
［2］王黎明,陈维萍,段灵燕. 音乐干预疗法对人工流产病人焦虑和疼痛的影响[J]. 青岛大学医学院学报, 2007,43(2):108109.
［3］LICHTENSTEIN I L, SHULMAN A G, AMID P K, et al. The tensionfree hernioplasty [J]. Am J Surg, 1989,157(2):188193.
［4］高玉宝. 平片法腹股沟疝无张力修补术118例临床分析[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(1):18.
［5］FELIU X, TORRES G, VIAS X, et al. Preperitoneal repair for recurrent inguinal hernia：laparoscopic and open approach[J]. Hernia, 2004,8(2):113116.
［6］SCHWAB R, EISSELE S, BRCKNER U B, et al. Systemic inflammatory response after endoscopic (TEP) vs. shouldice groin hernia repair[J]. Hernia, 2004,8(3)：226232.
［7］KOCH C A, GREENLEE S M, LARSON D R, et al. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair：fixation versus no fixation of mesh[J]. JSLS, 2006,10(4)：457460.