胆囊息肉样病变手术切除指征临床分析

【摘要】  　　目的 探讨胆囊息肉样病变(PLG)手术切除指征。方法 对124例PLG病人术前B超、手术切除标本及术后病理资料进行回顾性分析。结果 手术标本示PLG直径＜1 cm者共72例，≥1 cm者52例。病理示：胆固醇性息肉59例（47.6%），胆囊腺瘤35例（28.2%），炎性息肉18例（14.5%）,胆囊癌8例（6.5%），其他4例(3.2%)。良性组与潜在恶性及恶性组病人年龄、息肉数目、PLG大小、PLG形态、胆囊结石、血流比较差异均有显著性（χ2=4.1～71.6，P<0.05）。结论 PLG符合下列条件之一均应手术切除：病人年龄≥50岁的单发息肉，并存胆囊结石，息肉直径≥1 cm，广基息肉或血流信号丰富，有临床症状。

【关键词】  胆囊；息肉；超声检查；病理学，临床；外科手术

　　INDICATIONS FOR OPERATION OF POLYPOID LESION OF GALLBLADDER: A CLINICAL ANALYSIS

　　JI PIYOU, ZHANG BINGYUAN, SUN CHUANDONG

　　(Department of Hepatobiliary Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To analyze the indications for surgery of polypoid lesion of gallbladder (PLG).  Methods A retrospective study was carried out to analyze the data of ultrasound, surgical specimens and pathologic characteristics of 124 patients with PLG. Results The surgical specimens showed that the diameter of PLG that shorter than 1 cm was noted in 72 patients, that equal to or longer than than 1 cm in 52 cases. Pathologically, cholesterol polyp was recorded in 59 cases (47.6%), gallbladder adenoma in 35 (28.2%), inflammatory polyp in 18 (14.5%), gallbladder carcinoma in eight (6.5%), and other conditions in four (3.2%). The age, number of polyps, size and shape of PLG, stones in the gallbladder, and blood flow among the patients in benign, potentially malignant  and  malignant groups were significantly different (χ2=4.1-71.6,P<0.05). Conclusion Patients were recommended to undergo operation if one of the following criteria was met: over 50 years old with solitary polyp; coexistence of gallstones; the polyp is ≥1 cm in diameter; polyp with wide base or rich blood flow; with clinical symptoms.

　　［KEY WORDS］ gallbladder; polyp; ultrasonography; pathology, clinical; surgery
   
　　胆囊息肉样病变(PLG)不是单一的疾病，而是包括一组突出于胆囊腔内的隆起性病变的总称[1]。近年来随着影像学的迅速发展，PLG的检出率不断增加，但对术前胆囊息肉恶性程度的判定仍较困难，胆囊息肉手术切除指征存在较大争议。本文对124例PLG病人术前B超、手术切除标本及术后病理资料进行回顾性分析，旨在为PLG手术切除指征积累资料。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料
   
　　收集2008年3月—2009年1月我院住院PLG病人124例,其中男26例,女98例；年龄30～69岁,平均51岁。61例病人无明显症状，由B超查体发现；18例伴有胆囊结石者右上腹疼痛不适，有压痛、无反跳痛；2例有皮肤巩膜黄染；余43例病人有不同程度的上腹部饱胀不适或疼痛。115例病人在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，9例行开腹胆囊癌根治术。所有病人术前均行B超检查。

　　1.2  方法
   
　　B超检查使用仪器为B型超声诊断仪（型号为EZUMT24S1），探头频率为3.5～5.0 MHz，病人检查前1 d晚餐后禁食，次日上午空腹检查。取仰卧位、左侧半卧位，通过右上腹直肌外缘纵切、右肋缘下斜切、右肋间斜切面观察胆囊内病变的部位、大小、形态、数目、回声特征及血流情况。术后用奥林巴斯数码相机u1010（日本，有效像素1 010万）在超微距状态下对切除胆囊息肉标本进行拍照、测量，并送病理检查。

　　1.3  统计分析
   
　　全部资料采用SPSS 11.5和PPMS 1.5[2]软件进行统计分析，数据间比较采用卡方检验，用比值比（OR）来估计暴露因素与疾病的关联强度。

　　2  结果

　　2.1  PLG的B超声像图特征及诊断
   
　　PLG因病理类型不同，有不同的声像图表现。胆固醇性息肉：胆囊的形态大小一般正常，囊壁轻度增厚或不增厚，胆囊黏膜仍连续、不中断，可见自囊壁向腔内突起的乳突状或草莓状中等回声或强回声团，常为多发，大的通常不超过1 cm，基底较窄或有蒂，不随体位改变而移动，一般无声影；若蒂较细可自行从囊壁脱落，由胆囊排除；小的息肉仅表现强回声点。炎性息肉: 胆囊的形态大小一般正常，或是胆囊壁稍增厚，囊腔内息肉数目不止一个，基底宽，无蒂，通常伴有胆囊炎、胆囊结石声像表现，有时不易与胆固醇性息肉相鉴别。胆囊腺瘤：自胆囊壁向腔内隆起，呈乳头状或圆形低至中回声，回声较均匀，表面光滑，基底较宽，偶有蒂与黏膜相连而无明显分界，后方无声影,好发于胆囊底和颈部，多为单发，平均体积较胆固醇息肉大，直径常在1 cm以下，若结节直径超过1 cm要警惕恶性的可能。胆囊癌：多为腺癌，根据其不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为5种类型，即小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型，声像图的共同表现为：多单发，低或中等回声，形态不规则，基底宽，局部胆囊壁增厚，黏膜线破坏，连续性中断，彩色多普勒可显示血流信号丰富。B超诊断结果见表1。表1  PLG术前B超诊断结果（例）

　　2.2  胆囊息肉切除标本观察
   
　　PLG直径＜1 cm者共72例，≥1 cm者52例。胆固醇性息肉及炎性息肉：无蒂者局部胆囊壁轻度增厚或不增厚，黏膜良好，触质软；有蒂者多数在胆囊取出时息肉已脱落，探查其胆囊壁无明显异常改变。胆囊腺瘤：自胆囊壁向腔内突出，质软、脆，本组35例中有22例在胆囊取出中息肉已脱落，腔内仍能找到其根部，胆囊壁外层无异常。胆囊癌：局部胆囊壁增厚，质韧，与周围分界明显亦或不明显，黏膜与周围不连续，本组9例中有3例已侵及浆膜层，与周围界限不清，余者未侵及浆膜层。

　　2.3  术后病理诊断结果及其与术前超声诊断结果比较
   
　　术后病理检查结果显示，124例PLG中119例与术前超声诊断一致，术前超声诊断符合率为96％。2例胆囊结石病人1例误诊为胆固醇性息肉，1例误诊为炎性息肉；2例胆囊腺肌增生症病人1例误诊为胆固醇性息肉，1例误诊为腺瘤；1例腺癌性误诊为腺瘤。见表2。表2  PLG术后病理诊断统计结果（略）

　　2.4  良恶性PLG临床资料比较
   
　　良性PLG包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症等。胆囊腺瘤呈潜在恶性，临床考虑切除，因此，潜在恶性及恶性PLG包括胆囊癌和胆囊腺瘤。两组PLG病人年龄、息肉数目、PLG大小、PLG形态、胆囊结石、血流比较差异均有显著意义（χ2=4.1～71.6，P<0.05）;且OR=5.3～112.0，即OR均>1，说明年龄大于50岁，息肉单发、有蒂，息肉大于1 cm，伴有结石，有血流信号是潜在恶性及恶性PLG的危险因素。见表3。表3  良性及恶性PLG临床资料比较（略）

　　3  讨论
   
　　中国PLG发病率约为5%[3]。近10年来，随着医疗水平的提高，人民对健康查体的重视，胆囊息肉检出率日益增多[4]，外科治疗的比例也随之升高。因此，PLG手术切除指征的确定尤为重要。
   
　　PLG的诊断主要依靠其临床表现和影像学检查。由于PLG病人大部分没有临床症状，诊断往往完全依赖于影像学检查。由于B超检查具有价廉、无损伤、阳性率高等优点，而且B超还能清晰地显示出胆囊息肉样病变的部位、大小、数目以及局部胆囊壁的变化，具有较高的临床诊断价值，被公认为是PLG诊断的首选方法。而PLG的性质主要依赖于术后病理检查结果。本文超声诊断准确率约96%，与YANG等[5]和CHATTOPADHYAY等[6]报道腹部B超诊断PLG的灵敏度在90％以上相一致。
   
　　临床上常将PLG分为良性和恶性两大类，良性PLG包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症及胆囊腺瘤等；胆囊良性病变中最受到重视的是胆囊腺瘤，已证明它呈潜在恶性。因此，本组潜在恶性及恶性PLG包括胆囊癌和胆囊腺瘤。经术后病理检查证实，本组124例病人中胆固醇性息肉最多，为59例，约占47.6%；而胆囊腺瘤居第二位，约占28.2%，与王秋生等[7]的报道结果基本一致。 尽管各种影像学检查方法得到广泛应用，但要在术前鉴别息肉的良恶性仍很困难，如何从PLG中识别癌前或早期胆囊癌是PLG治疗的关键问题。综合分析，我们认为胆囊息肉癌变的危险因素与以下几方面有关。①病人年龄：本组PLG病人年龄≥50岁者有57例，约占46.7%；其中潜在恶性及恶性组比例显著高于良性组，且OR值>1,说明年龄≥50岁使PLG恶性程度增加。这与国内把年龄大于50岁定为高危人群，其癌变率高的报道相一致[8]。②息肉数目：本文良性组与潜在恶性及恶性组息肉单发与多发对比，差异有显著性，且OR值>1,说明单发息肉使PLG恶性程度增加。③息肉大小：有报道息肉大小是判断良恶性的重要标志，通常良性≤1 cm，恶性>1 cm，包块越大，恶性或潜在恶性的可能性越大。本组PLG>1 cm者50例，约占41%。良性组与潜在恶性及恶性组比较，差异有显著性， OR值>1，提示PLG>1 cm亦是PLG的危险因素之一。④息肉形状：乳头状、蒂细长者多考虑为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性。⑤是否伴有临床症状：PLG病人存在临床症状者，均应实施手术。⑥有无血流：本研究示PLG恶性程度越高，血流信号越丰富。
   
　　综上所述，我们认为胆囊息肉的手术指征为：①单发息肉，病人年龄超过50岁；②息肉直径大于1.0 cm；③广基息肉(指息肉直径>1.0 cm，其底部大小与之相近)或者胆囊壁局限性增厚并有增大趋势；④有症状的息肉，无论大小；⑤随访息肉生长迅速；⑥B超检查时息肉可以测到明显血流信号；⑦并存胆囊结石。

【参考文献】
  　　[1]　黄志强. 胆道外科[M]. 济南:山东科技出版社, 1999:363.

　　[2]　周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):9193.

　　[3]　邓绍庆,张武. 胆囊息肉样病变肿瘤和癌前病变的识别[J]. 实用外科杂志, 1992,12(10):600603.

　　[4]　刘勇. 胆囊息肉样病变的诊治进展[J]. 武警医学院学报, 2009,18(4):371373.

　　[5]　YANG H L, SUN Y G, WANG Z. Polypoid lesions of the gallbladder:diagnosis and indications for surgery[J]. Br J Surg, 1992,79(3):227229.

　　[6]　CHATTOPADHYAY D, LOCHAN R, BALUPURI S, et al. Outcome of gallbladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning:a nine year experience[J]. World J Gastroenterol, 2005,11(14):21712173.

　　[7]　王秋生,黄筵庭. 胆囊息肉样病变的特点与手术时机[J]. 中国实用外科杂志, 1995,15(1):911.

　　[8]　张长乐,刘宝根,孙杨忠,等. 胆囊息肉样病变手术指征再探讨[J]. 普外临床, 1996,11(1):3638.