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【关键词】 主动脉夹层动脉瘤；治疗；护理
主动脉夹层动脉瘤（AD）是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。本病多急剧发病，临床预后较差，一般认为10%～15%的病人在发病后15 min内死亡，65%～70%的病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等并发症。AD病因复杂、症状可变性大、特异性差，使得临床诊断困难，误诊率高。因此，护理人员加强护理工作，密切观察病情，及时配合医生处理病情，是降低并发症和病死率的关键。我科2002—2008年共收治AD病人48例，现将内科护理体会总结如下。
1 临床资料
AD病人48例，男31例，女17例；年龄(51.0±25.6)岁，均经CT胸腹部主动脉造影、磁共振检查证实为AD，按DeBakey分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。其中27例病人经内科保守治疗好转后出院，12例转外科手术治疗，6例病人行介入治疗，3例因夹层破裂等并发症而死亡。住院期间均得到了密切有效的护理，无护理并发症发生。
2 护理体会
2.1 一般护理
AD病人由于病情重，随时有夹层破裂致心包压塞的可能性,入院后应立即备好简易呼吸器、除颤仪、氧气、输血装置、心肺复苏药等抢救设备和药品，并迅速建立静脉通路，随时准备抢救；由于此病需立即确诊，因此应积极配合医生做好各项辅助检查如CT主动脉造影、磁共振等尽快明确AD的类型，最好用病床直接运送病人，尽量减少转送途中的振动而引起病情变化，转送途中要严密观察病情变化，严格交接班，详细掌握病情，如有异常情况迅速报告医生，及时进行处理；给予清淡易消化半流质饮食，并保持大便通畅，忌用力排便，以免诱发病情恶化。
2.2 生命体征的监测
由于此病急、危、重，应入住CCU，绝对卧床休息，护理过程中应严密观察病人神志、心率、血压、呼吸、出入量等生命体征，特别注意病人的血压和心率，观察治疗效果，防止血压和心率异常波动。控制血压和心率能降低血液对夹层的冲击力和剪切力，避免AD的进展和破裂；记录24 h液体出入量，保持出入量平衡，及时发现夹层是否撕裂累及肾动脉。
2.2.1 血压的监测
高血压是AD最常见的病因，而血压的升高又是导致夹层扩展和胸痛加剧的重要因素。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度与AD的分离有关。因此，迅速降低并维持理想血压以减轻对主动脉壁的冲击力，防止夹层进一步发展是本病的关键措施。AD的主要治疗包括快速药物控制血压，若累及升主动脉则需外科手术治疗。快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和最常用，根据血压水平逐渐增加剂量，一般认为维持血压在14.67～16.00/8.00～9.33 kPa比较理想。护理人员应严密监测血压变化,开始每10 min测量一次,血压稳定后改为每6 h测量一次,掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，防止血压忽高忽低。同时要注意药物的不良反应如头痛、头晕、恶心、呕吐、低血压等，一旦发现血压大幅度下降，应考虑夹层破裂，立即报告医师，给予输血或手术治疗。本组3例病人因血压大幅度下降，考虑夹层破裂而死亡。因此本病应加强护理，积极配合医师严密监测血压，尽快控制病情，防止并发症发生。
2.2.2 心率的监测
正如血压的波动可引起夹层的延展一样，心率过快或波动过大亦可加重病情，不利于治疗。因此治疗过程中应密切观察心率的变化，使心率维持在60～70 min-1，从而降低心肌收缩力，减慢左心室射血速度从而降低冲击力，减少心肌的耗氧量，可有效地延缓或终止夹层继续延伸，稳定病情。如无禁忌证常常选择β受体阻滞剂，亦可选择可达龙静脉滴注。若发现心律异常情况，及时报告医生，协助医生处理心律失常。本组48例病人均口服应用倍他乐克缓释片，其中4例病人因出现心房扑动、心房颤动而静脉应用可达龙。
2.3 镇静、镇痛
疼痛是本病的一项重要临床表现，也是最常见的症状，可表现为剧烈的刀割样或撕裂样、烧灼样、持续性胸痛，放射范围广泛，可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛，临床上酷似急性心肌梗死，易造成误诊，因为两者治疗原则完全相反，因此应注意鉴别。此病疼痛的特点：部位广泛，一开始即为剧烈样，难以忍受，并为持续性，疼痛性质为撕裂样或刀割样，有窒息感甚至伴有濒死感。部分病人可因晕厥、休克而掩盖疼痛症状。疼痛可引起心动过速、血压升高而加重病情，应观察病人疼痛的性质、部位、持续时间。而疼痛的加重和缓解能直接反映动脉内膜撕裂的进展程度，据此可以判断夹层剥离的情况及治疗效果。如果疼痛减轻后又反复出现，应警惕夹层血肿扩展；若疼痛突然加重则提示血肿有破裂可能，血肿破裂后疼痛可骤然减轻，但预后不佳[4]。迅速消除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应向病人解释疼痛的原因，以解除思想顾虑，给予吸氧3～5 L/min，护理应遵医嘱立即给予镇静、镇痛剂治疗，如哌替啶、吗啡等肌肉注射或静脉推注以降低基础代谢率，减轻病人的焦虑和恐惧情绪，从而稳定血压和心率。注射镇痛剂时速度要慢，严格掌握用药剂量，并观察神志、呼吸，以防发生呼吸抑制，血压下降后疼痛减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征。
2.4 心理护理
AD由于发病急、预后差，病人对病情不了解，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，患病后常产生焦虑、恐惧、紧张的心理，年轻病人亦可感社会、家庭压力大，这些不良情绪引起自主神经功能紊乱，交感神经过度兴奋，使病人烦躁不安、血压升高、心率增快等。因此，医护人员应加强与病人及家属的沟通与交流，首先肯定病人的感受，及时给予安慰理解等情感支持，认真地倾听病人的内心感受，并尽力给以疏导，通过讲解疾病发生发展、治疗过程，列举治愈好转出院的病例，让病人充分了解AD有治愈的希望，增加安全感，使其能积极主动地配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心，安全度过危险期。
2.5 健康教育及出院指导
对临床治疗好转，病情稳定的病人进行健康教育指导是很重要的，教育病人控制血压和坚持低盐低脂饮食的重要性。护士要耐心地介绍有关疾病病因、疾病加重的诱因和预防方法，避免重体力劳动和情绪激动，保持生活规律，合理休息，保持良好的心理状态，保证充足的睡眠和休息。定时服药，合理饮食，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持大便通畅，少食多餐，控制体质量。遵医嘱正确按时服药，教会病人自测心率和血压。定期门诊复查，根据血压、心率情况调整药物剂量，如有背痛、肢体活动障碍时，应及时来院就诊。 指导病人出院后以休息为主，注意劳逸结合，并戒烟、戒酒；指导病人学会自我调整心理状态，调整不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；同时，承担对家属健康生活方式的教育也是医护人员的责任，通过家庭提供支持和信息反馈来缓解病人的负性情绪，提高综合治疗依从性，促进病人生活质量的提高。
总之，AD是严重威胁生命的心血管疾病，起病急，进展快，病死率高，是临床上少见而严重的急症，治疗以外科修复或介入治疗为主，但内科保守治疗对稳定病情，度过危险期有重要作用。除了内科药物治疗以外，护理也是预防夹层破裂的重要保障。