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维持性血液透析是终末期肾脏疾病病人主要的替代疗法。良好的血管通路是维持性血液透析病人的生命线，由于动静脉直刺难度大、血流量难以达到要求，为了给透析治疗提供足够的血流量和透析充分性，要给病人建立永久性血管通路。动静脉内瘘术是将病人邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。内瘘的优点是操作方便、血流量大、病人活动不受限制、感染和血栓的发生率也大为降低，如保护得当，可长期使用。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2004年3月—2009年5月，我科对26例维持性血液透析病人实施了前臂动静脉内瘘术，现将有关护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例病人，男16例，女10例；年龄26～70岁，平均48岁。其中慢性肾小球肾炎10例，梗阻性肾病2例，糖尿病肾病8例，高血压肾病4例，多囊肾2例。
1.2 手术方法
本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉直接吻合。吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合。吻合采用缝合法10例，可连续缝合或间断缝合；采用钛轮钉法16例，适用于动静脉口径相差比较小的病人，一般采用直径为2.5～3.0 mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。
1.3 治疗结果
本组均安全度过围手术期，每周血液透析2～3次，每次4 h。
2 护理体会
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
向病人说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除病人焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知病人一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛、患肢肿胀等，让病人做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。
2.1.2 告知病人术前应该配合的具体事项
嘱病人保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，保护血管，以利手术顺利进行，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。造瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。
2.1.3 术前准备
术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的病人，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
动静脉内瘘形成后，嘱病人将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀，禁患侧卧位。
2.2.2 病情观察
术后24 h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察病人心率、心律、呼吸是否改变，询问病人是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。观察内瘘侧手臂手指末梢血管充盈情况，手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有无血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。
2.2.3 术后宣教
告知病人保持内瘘侧手臂的清洁及敷料清洁干燥,防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会病人自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导病人进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂用力做握拳动作3～4次，每次持续10～15 min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，然后用力握拳，每天2～3次，每次5～10 min，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘的成熟早晚取决于病人血管自身条件、手术情况及术后病人的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3～4个月后再使用,避免过早使用内瘘，以延长内瘘的使用寿命。
2.2.4 常见并发症的防治及护理
①出血。术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理：手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当病人有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。②感染。临床表现为瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。预防及护理：严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好病人卫生宣教工作，嘱病人要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。③血流量不足。临床表现：当血流量增大时，可见血管明显塌陷，病人血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，并伴脉压报警。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱病人定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。④血栓形成。临床表现：内瘘不完全堵塞时，内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱；完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3-4个月后再使用；根据病人情况，指导病人以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注意按压的力度，弹力绷带包扎不宜过紧；切忌定点穿刺；提高穿刺成功率；避免超滤过多引起血容量不足，低血压；告知病人内瘘侧手臂不能受压；如果早期血栓形成，可试用尿激酶25万～30万单位溶于20 mL生理盐水中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，根据情况可行内瘘再通或修补术。
2.3 出院指导
让病人了解内瘘对其生命的重要性，使病人在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4 h以上，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可热敷。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，每天2次，每次15 min；造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂禁测血压、输液、静脉注射、抽血等；告诉病人动静脉瘘检查必须每日进行3～4次，目的是早发现问题早处理，教会病人自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸内瘘处，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，内瘘可能堵塞，立即热敷，使之通畅，并及时去医院就诊。适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼。避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血，但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的病人，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。