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【摘要】 目的 探讨冈上肌腱钙化的关节镜治疗效果。方法 对我科收治的13例冈上肌腱钙化病人，应用关节镜行微创手术清理病灶，评价其术后的疼痛缓解情况，HSS肩关节评分。结果 所有病人术后疼痛得到了即刻缓解。术后随访2～6个月，平均3个月，HSS评分优良率达92.3%,无感染病例。结论 冈上肌腱钙化应用关节镜行微创清理术，手术创伤小，病人恢复快，是一种安全有效的治疗手段。
【关键词】 冈上肌腱；钙质沉着症；关节镜检查
ARTHROSCOPIC TREATMENT OF CALCIFICATION SUPRASPINATUS TENDON
MA ZHENHUA, TENG XUEREN, ZHU JINQIANG, et al
(Department of Orthopedics, Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China) ;
［ABSTRACT］ Objective To explore the effect of arthroscopic treatment of calcification of supraspinatus tendon (CST). Methods Thirteen patients with CST treated with focus clearance using minimally invasive surgery were analyzed. Postoperative easement of pain and HSS score of shoulder were evaluated. Results The pain in all the patients relieved immediately after surgery. Postoperative followup for mean (range) 3 (2-6) months showed fineness rate reaching 92.3%, with no infection being found. There were no infections found after the operation. Conclusion Minimally invasive focusclearance through arthroscopic surgery for CST is a safe therapeutic tool with little wound and fast recovery.
［KEY WORDS］ supraspinatus tendon; calcinosis; arthroscopy
冈上肌腱钙化是骨科临床中比较常见的疾病，是引起肩部疼痛、僵硬和活动受限的常见原因。慢性发病者症状较轻微，仅主诉在肩部活动时有轻度针刺感，无肌痉挛和肩关节活动受限；急性发病者临床症状较重，肩部疼痛剧烈，活动受限，严重影响病人日常生活和工作[1]。传统的保守治疗多为镇痛、理疗或是封闭及局部闭合盲穿冲洗，若行切开手术，一般手术切口长约5～7 cm，钙化区穿破滑膜层进入肩关节腔者手术创伤和难度更大，且许多病人疗效不甚理想[2]。2006年3月—2009年6月，我科在关节镜下采用微创手术清理病灶，效果满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例病人，男5例，女8例；年龄23～58岁，平均37.4岁；右肩7例，左肩6例。8例为急性发病，表现为肩部突发的剧烈疼痛，呈针刺样感，伴有肌痉挛，皮温增高，肩部局部压痛明显，肩关节外展、前屈、后伸、旋转等活动严重受限。5例为慢性发病，临床症状较轻微，仅主诉肩部活动时有轻度疼痛感，肩部无明显活动受限。肩部X线平片检查示肩峰下及偏外侧的滑囊内肩袖区有类椭圆形或长条形的高密度云雾状钙化影，并均在术中确诊。
1.2 手术方法
手术台头端抬高60°，全麻下病人取仰卧“沙滩椅”体位，头偏向健侧并固定，移动患肩稍离开台缘，患肩部沙袋垫高，以便进镜操作。铺设关节镜设备。先在肩峰外侧前后约2 cm建立肩关节外侧入口，进镜入肩峰下滑囊腔，冲水，以扩大操作空间，钙化层已经破裂者入镜后即可见到肩峰下滑囊腔内白色沙砾样漂浮物，未破裂者探查见钙化多位于大结节上方1 cm处，肩峰下滑囊的底面，应用刨削器稍予清理后钙化区就能暴露，钙化物多为呈白色或淡黄色的牙膏样沉积物，有沙砾感。大量水冲洗，应用刨削器彻底清理钙化物，清理完毕用射频刀将肩袖创缘修整，伴有肩峰下狭窄、肩峰撞击症状的，行前肩峰成形术。注意尽量避免穿透肩袖的滑膜层进入关节腔。本组病例无因清理面过大造成肩袖破损大而行肩袖修补术者。对于钙盐从肩袖滑膜层破入肩关节者，肩关节后方软点穿刺，关节腔内注射含肾上腺素的生理盐水，使关节腔膨胀，从前方软点进镜，探查关节腔内盂肱关节、肩袖滑囊面、肱二头肌肌腱、下隐窝等。镜下用探钩、刨削器等仔细清理钙盐沉积区并反复用大量生理盐水冲洗关节腔。
1.3 术后处理
术后常规应用1次抗生素，口服非甾体类药物以消炎止痛，冷敷患肩以减轻肿胀。患肩制动3 d，然后逐渐活动肩关节。1周后患肩可外展至90°，同时行患肩正位X线片复查。
2 结果
本组所有病例的疼痛症状均在术后得到了即刻缓解，患肩功能逐渐好转，均恢复了正常的生活和工作。平均康复时间为2周，无术后感染和肩关节囊周围粘连病例。术后随访2～6个月，平均3个月。按照HSS肩关节评分[3]：优11例，良1例，优良率为92.3%，1例效果较差，复查X线片证实为术后钙化复发所致。
3 讨论
冈上肌腱钙化至今病因不是十分明确，一般认为是在冈上肌腱退变的基础上，由于局部异常钙盐代谢，发生钙盐沉积，形成了钙盐性肌腱炎。冈上肌钙化性肌腱炎是导致肩部疼痛的重要原因。既往治疗方案有保守疗法，口服消炎止痛药物，肩部暂时制动和微波理疗[45]，或者在局麻下盲穿冲洗，治疗效果不甚理想。随着关节镜临床应用普及和微创理念的引导，以病人为本的服务意识的深化，关节镜应用到了越来越多的手术中。关节镜微创清理冈上肌腱钙化为临床医师所推崇并逐渐成为主流[67]。
关节镜手术微创清理冈上肌肌腱钙化，手术仅取2个约0.5 cm的切口，通道也基本是通过肌肉间隙所形成的“软点”解剖结构，就可以微创进入肩峰下滑囊腔和肩关节腔内。避免了传统手术的皮肤长切口和开放手术造成的对三角肌、肩袖、关节囊等各层完整性的破坏，预防了因手术造成的肩关节不稳，以及术后肿胀、出血和粘连问题。关节镜大约有5倍的放大作用，故在镜下操作更容易处理细微的病灶和充分冲洗腔隙，尤其是对于钙盐层突破肩袖滑膜层破入肩关节腔内者，经肩关节前后方的“软点”入路镜下操作，即可达到完全的清理和冲洗。冈上肌肌腱钙化和肩峰下狭窄、肩峰撞击综合征的关系目前还不是很明确。是否先存在肩峰下狭窄，造成了肩袖止点区域冈上肌肌腱不断地与肩峰撞击、磨损，冈上肌肌腱损伤后营养不良性修复后形成钙盐沉积，还是先有冈上肌钙化后局部隆起，造成肩峰下狭窄并撞击，目前并不明确。我们在关节镜治疗冈上肌肌键钙化术中，均观察肩峰下缘是否有撞击造成的局部骨质硬化，外展肩关节镜下确认是否存在肩峰下狭窄和肩峰撞击症状，若有则行前肩峰成形术。钙盐清理的程度，有作者认为不必完全清理，少量剩余可自行吸收，不影响远期疗效。我们在手术中保证肩袖完整性不被完全破坏的情况下，尽量将镜下所见的钙盐和碎屑给予刨除和清理。少量的钙化盐剩余病例术后疼痛程度亦有很大改善，估计可能和清理后减轻了钙盐对滑膜腔和关节腔的刺激、病灶减压有关。钙盐清理后的肩袖破裂口，一般小于1.0～1.5 cm的可不予修补，用射频刀修整，术后短暂肩关节制动，可自行愈合。对于超过1.5 cm的肩袖破裂口，应行镜下缝合1～2针[8]。
综上所述，在关节镜下微创行冈上肌肌腱钙盐清理手术，手术时间短，病人恢复快，疗效确切，为临床治疗这类疾病提供了可靠的方法。
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