MRI在胃肠道肿瘤术前TNM分期中的价值

【摘要】  目的 探讨MRI在胃肠道肿瘤术前TNM分期中的价值。方法 2007年1月—2009年9月，采用单次屏气快速扫描序列，并利用脂肪抑制技术、水成像技术及GdDTPA动态增强等检查方法，对230例胃肠道肿瘤病人进行了MR扫描，并与手术及病理结果进行对照。结果 MRI对T分期、N分期、M分期的诊断准确率分别为85.6%(197/230)、85.2%(196/230)、89.6%(95/106)。结论 MRI检查可较准确地显示胃肠道肿瘤侵犯胃肠道壁的范围和深度,同时可反映淋巴结转移及远处脏器的转移情况,对于胃肠道肿瘤术前TNM分期的评估有其独特的优越性。

【关键词】  磁共振成像;胃肠肿瘤;肿瘤分期

THE VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN TNM STAGING OF PREOPERATIVE GASTROENTERIC TUMOR LIU HUIMIN, LIU ZHEN, CUI XINJIAN, et al (MRI Room, Central Hospital of Qingdao, Qingdao 266042, China); Objective To assess the value of MRI for preoperative TNM staging of gastroenteric tumor. MethodsFrom Jan. 2007 to Sep. 2009, 230 patients with gastroenteric tumor were examined by special series of MRI (trueFISP, FST1WI HASTE GdDTPA), and the findings compared with that of surgery and pathology. Results The accuracy of MRI in T, N and M staging was 85.6%(197/230), 85.2%(196/230), and 89.6%(95/106), respectively. Conclusion MRI examination can accurately reveal the scope and depth of the gastroenteric wall that infiltrated by tumor and reflect lymph node and distantorgan metastasis. Preoperative MRI for TNM staging of gastroenteic tumor is of distinct advantage.

　　[KEY WORDS] magnetic resonance imaging; gastrointestinal neoplasms; neoplasm staging

　　原发于胃肠道的肿瘤是我国最常见的肿瘤之一，术前准确判断肿瘤浸润深度范围、是否有淋巴结及腹腔内转移对于治疗方案的选择有重要作用。近年来，随内镜治疗及新辅助化疗等的开展，对胃肠道恶性肿瘤正确的TNM分期提出更高要求，而传统的影像学检查已无法满足临床需求。近年来胃肠道肿瘤影像诊断的报道多将消化道钡餐检查与CT等其他影像手段结合以进行肿瘤手术前分期。 由于双对比影像能清楚显示胃肠腔内病变的优势并已被多数医师认同和熟悉，故近来有不少用CT作胃肠道扫描后再将其图像经三维处理转变为双对比影像研究的报道[12]。目前国内外类似用MRI检查对胃肠道肿瘤进行TNM分期的研究报道尚少见。 本研究采用MRI检查对胃肠道肿瘤进行术前TNM分期，并与手术及病理检查结果对照，探讨MRI在胃肠道肿瘤术前分期中的价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2007年1月—2009年9月，在我院住院经病理检查证实的胃肠道肿瘤病人230例，男143例，女87例;年龄26～92岁，平均64.4岁。肿瘤位于食管下段胃底贲门区21例，胃体部40例，胃窦部58例，胃体窦部22例，十二指肠2例，空肠1例，回盲部7例，升结肠15例，横结肠8例，降结肠18例，直肠38例。病灶直径15～125 mm，平均 56 mm。本组230例胃肠道肿瘤中，低分化腺癌65例，中低分化腺癌67例，高分化腺癌81例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌6例，腺鳞癌2例，淋巴瘤1例，类癌1例，肉瘤样癌1例，间质瘤2例，腺瘤性息肉(不典型增生)7例，脂肪瘤1例。大体病理分型：包块型93例，浸润型66例，溃疡型32例，混合型22例。

　　1.2 受检者准备

　　受检病人空腹6 h以上并饮水1 000 mL，检查前20 min肌注山莨菪碱10 mg;检查胃部的病人检查前再饮水500 mL，检查结肠直肠病人应在清洁灌肠后以1 000～2 000 mL生理盐水保留灌肠，保证胃肠完全充盈。

　　1.3 检查方法

　　采用德国Siemens symphony 1.5 T超导MR成像仪。病人仰卧位和(或)俯卧位，采用单次屏气快速MR扫描序列(T2truficor：TR/TE=4.5/2.25 ms，FLIP80°,Slice5 mm;T2hastetra/sag:TR/TE=1 100/122 ms,FLIP 150°,Slice 3～5 mm;T1fl2dtra:TR/TE=170/4.76 ms,FLIP 70°,Slice 5 mm)，并利用脂肪抑制技术(T2hastefstra:TR/TE=1 100/118 ms,FLIP 150°,Slice5 mm)、水成像技术(TR/TE=1 800/652 ms， FLIP 170°,Slice 1 mm)及GdDTPA动态增强(T1fl3dfstra:TR/TE=4.4/1.6 ms,FLIP 15°,Slice2.5 mm)，对病人进行冠状、矢状及横轴位扫描。

　　1.4 结果分析

　　由两名高年资医师根据所重建图像判断肿瘤位置和大小、对胃肠壁浸润范围和深浅、是否突破浆膜、与周围脏器关系、有无血管侵犯及淋巴结转移等情况作出诊断和TNM分期，并与手术和病理检查结果进行对比。

　　2 结 果

　　T1期49例中7例MRI误诊为T2期;T2期54例中6例误诊为T1期，9例误诊为T3期;T3期71例中11例误诊为T2期;T4期56例中26例侵犯肝脏，22例直接侵犯胰腺体尾部，18例侵及腹膜肠系膜，腹膜增厚呈饼状，均与手术病理或临床综合诊断相符合。MRI对T分期诊断准确率为85.6%(197/230)。N0期57例，MRI与病理诊断均符合;N1期115例中23例MRI误诊为N0期，11例误诊为N2期;N2期58例中19例误诊为N1期。MRI对N分期的诊断准确率为85.2%(196/230)。M0期60例，MRI诊断55例;M1期46例，MRI诊断40例。MRI诊断M分期与病理、PET/CT和临床综合诊断对照准确率为89.6%(95/106)。

　　3 讨 论

　　3.1 胃肠道肿瘤TNM分期的重要性

　　术前准确判断胃肠道肿瘤浸润深度关系到临床制定合理的治疗方案，对评估手术可切除性及估计预后具有重要意义。Ⅰ期胃肠道肿瘤可行内镜下治疗或局限性切除，而T4期胃肠道肿瘤已有邻近器官浸润或远处转移,不必剖腹探查或只需姑息手术。

　　目前胃肠道肿瘤的诊断检测主要依靠消化道内镜和X线胃肠钡剂检查，但在评价胃肠道肿瘤分期时存在一定限制[34]。此两种方法对胃肠壁浆膜、邻近脏器受侵、远处脏器转移及淋巴结转移情况无法诊断，而这些信息对临床选择治疗方案意义重大。本研究结果显示，MRI检查可较准确地显示胃肠道恶性肿瘤侵犯胃肠道壁的深度,同时可反映淋巴结及远处脏器的转移情况,对于胃肠道恶性肿瘤术前TNM分期的评估有其独特的优越性。

　　3.2 MRI检查胃肠道肿瘤TNM分期标准

　　参照相关文献，我们拟定了MRI检查胃肠道肿瘤分期诊断标准[5]。即不管肿瘤大小，肿瘤局限于黏膜或黏膜下层，或肿瘤仅局限于肌层而未侵及黏膜层和浆膜，胃肠壁外界与胃肠周围脂肪间低信号带和胃肠壁内相应于黏膜下层的中间低信号区完整为T1期;肿瘤侵及黏膜、黏膜下层和肌层，胃肠壁外界或其与胃肠周围脂肪间低信号带尚光整为T2期;肿瘤浸润胃肠壁全层，胃肠壁外界或其与胃肠周围脂肪间低信号带呈结节状、网格状、不规则或中断为T3期;肿瘤已穿透浆膜浸润到邻近器官为T4期。N分期及M分期与参考文献一致。

　　3.3 MRI在胃肠道肿瘤TNM分期中的价值

　　MRI检查具有快速、简便、无创性特点,可任意层面成像，图像具有极佳的软组织分辨率和空间分辨率，随着MRI技术的发展，如快速扫描、脂肪抑制技术的完善，MRI在胃肠道的应用已日趋广泛。尤其是我们使用的体部相控阵线圈是由多个表面线圈组合而成，图像分辨率高，能清楚显示肿瘤局部侵犯的深度与范围，可用于术前肿瘤T分期的评价;同时能较大范围成像，在肿瘤检出的同时可显示其他脏器，可用于肿瘤淋巴结N分期和肺、肝、胰腺、肾上腺、骨骼等转移的M分期评估。

　　MRI在胃肠道肿瘤T分期中，对T3、T4期的准确性最高，误诊和漏诊大多为T1、T2期，尤其在显示溃疡和肿瘤时很难分辨，易误诊。MRI矢、冠、轴三维图像对发现早期隆起型胃肠道肿瘤有明显优势，而且可准确鉴别黏膜癌和黏膜下癌，判断肿瘤是否侵及浆膜时准确率更高，更有助于鉴别T3、T4分期。由于胃肠道具有蠕动特性，静态和实时成像需要较快的成像速度，所以过去有学者认为MRI对判断肿瘤浸润深度具有相当的准确性，但存在运动伪影及检查时间长的缺点[67]。但随着MRI性能的提高，辅以山莨菪碱抑制胃肠蠕动，采用单次屏气快速MRI扫描序列，并利用脂肪抑制技术、水成像技术及GdDTPA增强等方法，完全克服了运动伪影及检查时间长的缺点。

　　MRI对胃肠道肿瘤N分期诊断准确性较高。若依据转移性淋巴结与肿瘤病灶有相同的MRI信号特征作为胃肠道肿瘤淋巴结浸润的判断标准而不考虑淋巴结大小，被侵犯的胃肠系膜在系膜脂肪高信号的衬托下，低信号的淋巴结很容易被发现。由于淋巴结大是诊断肿瘤转移的主要标准，而MRI无需造影剂可清楚显示直径<5 mm的淋巴结，对转移淋巴结的显示及检出更具优势，这是其他检查无法替代的，这对术前正确判断胃肠道肿瘤淋巴结状况，合理选择淋巴结清扫范围具有临床应用价值。

　　MRI检查是胃肠道肿瘤M分期的最佳影像学方法。本研究显示，MRI具有很高的病灶检出率和敏感性，此外，MRI多序列、多方位成像及动态增强扫描均可很好地显示胃肠道其他部位(如骨骼、肺、盆腔、腹膜、肠系膜等)的转移或种植病灶[8]。

　　综上所述，随着MRI技术的迅速发展， MRI可为临床提供丰富的影像信息，尤其对不适宜消化道内镜、X线胃肠钡剂及CT检查的病人，MRI可作为一种有效的替代检查方法，以进一步提高胃肠道肿瘤诊断与术前TNM分期的准确性。

【参考文献】
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