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【摘要】 目的探讨早期颅骨修补手术前、后病人脑血流动力学参数的变化，为早期颅骨修补提供理论依据。方法对16例早期行颅骨修补手术病人，应用多普勒超声技术，在颅骨修补前1~2 d和术后7～10 d检测大脑前、中、后动脉的血流变化，记录双侧动脉的峰值流速(Vp)、舒张末期流速(Vd)、平均流速(Vm)，并评价神经功能恢复情况。结果术前颅骨缺损侧的血流速度明显降低(t=2.34~3.05,P<0.05)，健侧接近正常;术后颅骨缺损侧血流速度提高并接近正常(t=2.57~3.29,P<0.05),神经功能也明显恢复。结论早期颅骨修补能够改善脑血流动力学参数紊乱，促进神经功能恢复。
【关键词】 颅骨;外科手术;血液动力学过程
ObjectiveTo observe changes of cerebral hemodynamics before and after early cranioplasty, and to offer a theoretical base for this procedure.MethodsBy using Doppler technique, the changes of blood flow in anterior, middle and posterior cerebral arteries in 16 patients undergoing early cranioplasty were detected 1-2 days before and 7-10 days after surgery, and the peak flow rate, peak end-diastolic and mean blood flow velocity (BFV) of bilateral arteries were recorded.ResultsPreoperatively, the BFV of skull-defected side was dramatically slowed (t=2.34-3.05,P<0.05), while that of un-affected side was nearly normal. The blood flow of the affected side improved after surgery, and closed to normal level (t=2.57-3.29,P<0.05), the nerve function recovered as well.ConclusionEarly cranioplasty may improve hemodynamics of the brain and promote the recovery of nerve function.
[KEY WORDS]skull; surgical intervention; process of hemodynamics
颅骨缺损是颅脑手术时因各种原因不得不将颅骨暂时去除的权宜之计，尽早恢复颅腔的完整性可以有效终止或逆转颅骨缺损后的继发性脑损害,从而改善神经功能。本文通过检测16例早期行颅骨修补手术病人早期颅骨修补术前、术后脑血流动力学参数的变化，探讨其促进神经功能恢复，改善病人生活质量的机制。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年6月—2009年1月，我院早期行颅骨修补术病人16例，男10例，女6例，年龄15～52岁，平均36.1岁;均进行了经颅多普勒脑血流动力学参数测定。其中颅脑损伤去骨瓣减压术后颅骨缺损者14例，动脉瘤夹闭术后去骨瓣减压者2例，均为单侧额颞顶骨缺损，骨瓣大小为10 cm×8 cm~4 cm×13 cm。其中9例有不同程度的颅骨缺损综合征,表现为头痛、头晕、畏声、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑等;6例轻偏瘫，1例上肢单瘫。
1.2方法
超声检测采用德国DWL公司Multi-Dop T型TCD检查仪。采用2 MHz探头按照AASLID法经眶、颞、枕窗常规探测双侧大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA) 主干，分别观察其峰值流速(Vp)、舒张末期流速(Vd)、平均流速(Vm)。所有病人分别于术前1~2 d和术后7~10 d进行超声检测，并记录数据。应用SPSS统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。
2结果
行颅骨修补手术前，颅骨缺损侧各动脉Vp、Vm明显低于健侧(t=2.34~3.05,P<0.05)。术后，颅骨缺损侧Vp、Vm明显提高，接近健侧。术前和术后颅骨缺损侧的各动脉Vp、Vm差异有显著意义(t=2.57~3.29,P<0.05)。术前两侧各动脉以及术前和术后颅骨缺损侧的各动脉的Vd差异无显著性(P>0.05)。见表1。所有病人6个月后进行了回访，神经功能都得到很好的恢复， 9例有不同程度颅骨缺损综合征病人，有6例恢复正常，3例症状不同程度减轻;偏瘫及单瘫病人，肌力有很大程度的恢复。表116例病人手术前后超声检测的各动脉血流速度
3讨论
近年来，我们对颅内压恢复正常、减压窗凹陷、伤情已趋稳定的颅骨缺损病人给予早期颅骨修补，取得了非常好的治疗效果，早期修补不仅起到整形美容和保护脑组织的作用，而且对于缓解颅骨缺损综合征，防止缺损区脑组织继发性损害以及促进神经功能的恢复起到非常重要的作用。
颅骨缺损引起神经功能缺损和影响神经功能恢复的机制如下。①颅内压变化：颅骨缺损使颅腔的完整性遭到破坏，缺损区域平坦或凹陷，此时颅内为低颅压，缺损面积越大低颅压越明显。而硬膜与皮瓣、皮质间的瘢痕对颅腔内容物的直接压迫和大气压力均可使局部颅内压增高，造成神经功能损害。②脑脊液循环障碍:由于皮瓣及大气压力直接压迫缺损区脑组织,以及受体位变化的影响，使得缺损区脑组织的脑脊液循环发生障碍。 FODSTAD等[1]报道，颅骨缺损病人脑脊液动力学参数有不同程度的紊乱。这也是许多病人产生脑积水、硬膜下积液、纵裂池积液的重要原因。③脑血流动力学参数变化：其发生机制还不明了。本文结果显示，手术前患侧血流速度与健侧相比明显降低，脑血流量也明显减少，且这种脑血流动力学参数变化发生在颅骨缺损的早期;而手术后患侧血流速度接近健侧。我们认为，颅骨缺损大气压对大脑容量性血管的直接压迫，是造成脑血流速度降低的主要原因;患侧受皮瓣及大气压力直接压迫的脑组织，可随体位变化向颅内外反复移动,脑内血管受脑组织移动而产生牵拉、扭曲和压迫,从而影响局部脑组织供血。因此，颅骨缺损可使全脑脑血流速度降低，患侧更严重，导致微循环缺血、低氧,影响脑组织的代谢,进一步使病情恶化，不利于脑组织恢复。
颅骨修补，尽早恢复颅腔的生理完整性，可有效阻止颅骨缺损引起神经功能缺失，促进神经功能的恢复。尽管机制尚不明了，但是多数学者认为脑血流动力学参数的改善，可能起了最重要的作用[2-7]。SUZUKI等[3]利用动态CT研究颅骨修补病人的脑血流情况，发现颅骨修补后双侧脑血流的增加对促进神经功能的恢复起到重要作用。YOSHIDA等[4]应用放射性核素CT和磁共振谱研究颅骨修补的脑血流及脑代谢变化情况，认为脑血流的增加，有效降低了神经功能缺陷。WINKLER等[5]也证实，颅骨修补后可纠正脑血流动力学参数的紊乱,促进脑血管储备能力的恢复,脑葡萄糖代谢增加,病人的神经症状可完全消失或部分改善。本研究也显示，颅骨缺损早期就已出现脑血流动力学参数的变化，患侧的血流速度明显降低，而术后得到明显恢复，双侧的大脑前、中、后动脉血流速度基本相近。说明早期修补尽早恢复颅腔的完整性可以更有效终止或逆转颅骨缺损后而造成的继发性脑损害,从而改善神经功能,提高病人生活质量。
【参考文献】
\[1\]FODSTAD H, LOVE J A, EKSTEDT J, et al. Effect of cranioplasty on cerebrospinal fluid hydrodynamics in patients with the syndrome of trephined\[J\]. Acta Neurochir, 1984,70:21-30.
\[2\]RICHAUD J, BOETTO S, GUELL A, et al. Incidence des cranioplasties sur la function neurologique et le débit sanguine cérébral\[J\]. Neurochirurgie, 1985,31:183-188.
\[3\]SUZUKI N, SUZUKI S, IWABUCHI T. Neurological improvement after cranioplasty. Analysis by dynamic CT scan\[J\]. Acta Neurochir, 1993,122:49-53.
\[4\]YOSHIDA K, FURUSE M, IZAWA A, et al. Dynamics of cerebral blood flow and metabolism in patients with cranioplasty as evaluated by 133Xe CT and 31P magnetic resonance spectroscopy\[J\]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996,61:166-171.
\[5\]WINKLER P A, STUMMER W, LINKE R, et al. Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation, cerebrovascular reserve capacity, and cerebral glucose metabolism\[J\]. J Neurosurg, 2000,93:53-61.
\[6\]李会忠,张国峰,林海,等. 颅骨修补对颅内压和脑血流速度影响的观察\[J\]. 福建医药杂志, 2008,5:53-54.
\[7\]王守臣,张玉芳,赵爱军,等. 颅骨修补术56例颅内血流动力学分析\[J\]. 中国误诊学杂志, 2008,24：5967-5968.