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【摘要】 目的探讨内镜参与腹腔镜胆囊切除术(LC)、开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的效果。方法对54例胆囊并胆总管结石病人在LC或开腹手术之前行内镜检查、取石。结果54例十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)均成功，选择性十二指肠乳头括约肌切开术(EST)取胆总管结石成功49例，占90.74%。EST后选择性LC成功47例，内镜加LC总取石成功者占87.05%，1例EST取石后急性胆囊炎加重中转手术;内镜术后选择性开腹手术成功7例，占12.95%。无严重并发症发生。结论先行内镜检查、取石，再行LC处理，大部分胆囊并胆总管结石病人可治愈而且并发症少，少部分疑难、复杂者仍需开腹手术处理。
【关键词】 胆石;内窥镜检查;胆囊切除术,腹腔镜;外科手术;治疗结果
ObjectiveTo evaluate the effect of an endoscope in laparoscopic and open surgery for therapy of cholelithiasis. MethodsFifty-four patients with cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis underwent endoscopic examination and removal of the stones before laparoscopic cholelithotomy (LC) or open surgery.ResultsOf 54 patients who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was succeeded; selective sphincterotomy for removal of common duct stones succeeded in 49 cases, and LC was succeeded in 47 after removal of common duct stones, of which, one was converted to open due to aggravation of acute cholecystitis. Seven cases successfully underwent selected open surgery after endoscopic procedure. No serious complications were encountered.ConclusionMost of the cholelithiasis can be cured by endoscopic examination and stone removal first, and then followed by LC with few complications, for a few complicated cases, an open surgery is still required.
[KEY WORDS]gallstones; endoscopy; cholecystectomy, laparoscopic; surgical procedure, operative; treatment outcome
在胆石症病人中，胆囊结石并发胆总管结石者占8%～15%[1]。其治疗方法有: ①开腹行胆囊切除术加胆总管切开取石术;②腹腔镜胆囊切除术(LC)加腹腔镜下胆总管切开取石术; ③LC术前或术后行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。我们采用先行内镜检查、治疗，再选择LC或开腹手术进一步治疗，取得较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2007 年10 月—2009 年6 月，我院治疗胆囊并胆总管结石病人54 例,其中男33 例,女21 例,年龄18～86 岁,平均45 岁。病人均符合以下条件：①彩超或CT示胆囊结石、胆囊炎,同时提示胆总管结石或胆总管扩张，胆囊内结石直径为0.8～2.5 cm，胆囊壁厚为0.3～0.6 cm，扩张胆总管直径为0.8～2.6 cm，胆总管结石直径为0.5～2.5 cm;②肝功能检查示肝脏酶谱和胆红素均不同程度增高。
1.2治疗方法
本组54例病人均采用TJ-160十二指肠镜，在口咽麻醉清醒状况下先行十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)，根据ERCP结果选择治疗方案。所有病人均行EST取石，EST切开范围为1.0～1.5 cm,对高龄病人应尽量大切开，术后均置鼻胆管引流(ENBD)，以解除胆管梗阻、胆总管排空良好为原则，达到适合LC或开腹手术前准备为目的。选择LC者47例，EST后5 d各项指标恢复满意行LC，术后禁食2 d，监测血、尿淀粉酶，选择性应用抑酸、抑制胰腺分泌制剂。选择开腹手术者7例，其中EST取石后出现胆囊炎加重1例，缩窄性乳头炎狭窄段达胆总管十二指肠壁内段以上EST、球囊扩张术后2例，胰腺分裂症胆总管垂直开口于胰背胰管未行EST者1例，胆囊管变异绕行并开口于胆总管下端EST取石后1例，充满型胆总管巨大结石(直径为2.0～2.5 cm)EST取石未成功2例，分别行胆总管切开取石、胆囊切除术、胆肠吻合术等，术后置T管引流、腹腔引流。
2结果
本组54例胆囊并胆总管结石病人中内镜取石成功49例，成功率90.74%。其中内镜加LC组成功取石47例，占87.05%，内镜加开腹手术组成功取石7例，占12.95%。1例EST取石后胆囊炎加重及时选择开腹手术切除胆囊，3例EST后血淀粉酶升高，均不高于正常值3倍，无典型胰腺炎症状，经应用抑酸、抑制胰腺分泌制剂3 d后恢复正常。内镜加LC组术后彩超或CT发现残余小结石2例，无腹痛、腹胀、黄疸加重症状，口服利胆中药后自行排除。内镜加开腹手术组术后无残余结石发现，无腹痛、腹胀、黄疸等严重并发症出现。
3讨论
既往胆囊并胆总管结石是LC的禁忌证，需要开腹手术，而开腹手术高危病人不能耐受，成功率不高，尤其是伴有重症胆管炎、梗阻性黄疸、凝血功能障碍者传统手术病死率达20～40%[2]。随着内镜ERCP、EST等介入技术的成熟，使得多数胆囊并胆总管结石病人能够经LC联合内镜得到有效治疗，扩大了LC适应证，避免了开腹手术诸多弊端。目前,LC已成为治疗有症状胆囊结石和慢性胆囊炎的“金标准”。因腹腔镜下胆总管切开取石技术难度大,同时还涉及到腹腔镜下缝合技术、胆管镜技术等,对于大部分腹腔镜外科医生来说仍然是比较困难的，尚未在大范围内开展。ERCP和EST 技术已逐渐在基层医院开展，大部分胆总管结石可经EST解决。EST 治疗胆总管结石的优点是:不需全身麻醉,通过内镜外科技术取出胆总管结石, 操作时间短、创伤小、术后恢复快,适用于多数病人。本组内镜取石成功率为90.74%。EST 和LC 联合治疗胆囊并胆总管结石是二步法的治疗,可在LC 前EST 取石,或在LC 后EST 取石，利用微创技术治疗胆石症，可减少病人的痛苦。
我们主张采用LC或开腹手术前行ERCP、EST，目的在于减少并发症，减少单纯开腹手术率。JEREMY等[3]认为，LC术前行ERCP、EST 的重要性在于避免LC术后ERCP、EST 的不成功而使病人再次入手术室的麻烦，术前ERCP 和EST 还能发现有临床意义的右侧副肝管和胆囊管异常汇入等胆管变异情况, 避免手术中医源性损伤[4]。刘凤军等[5]认为，胆总管下段结石易受十二指肠气体的干扰，B超、CT检查难以鉴别,术前ERCP、MRCP检查比例太低，容易遗漏胆总管结石，故应将ERCP列为常规。EST取石能显著减少LC中转开腹手术的概率， ENBD引流感染性胆汁，可减少胆管感染毒素的吸收，缓解病人全身症状，既有利于LC或开腹手术，还可起到预防或治疗胆漏作用。术前EST、ENBD还可有效减少急性胆囊炎、胰腺炎的发生。ERCP、EST 目前是比较成熟的技术,成功率在90%左右[6]，ERCP并发症的发生率为1%～9%[7]。我们体会操作应准确、快速，减少重复操作，不追求取净细小结石，以解除梗阻为目的，从而减少对胆管的刺激，不产生梗阻刺激症状的细小结石多能自行排除或口服利胆中药后排除，即使排不出二次内镜下取石也简捷，病人也更容易耐受。因此我们认为，内镜参与胆石症治疗起到了很好的把关作用，减少了并发症，扩展了LC或手术适应证。本组开腹手术者仅占12.05%，微创内镜加LC治疗仅1例EST取石后诱发急性胆囊炎中转手术，无严重并发症发生。
当前开腹手术、LC、ERCP、EST中, 还没有任何一种治疗方法适合于所有胆石症病例。虽然多数病人可经微创外科治疗，但是仍有少部分需开腹手术治疗，特别是不能耐受气腹者、胆管解剖变异者、胆管巨大结石者以及EST或LC产生严重并发症者等，本组7例均属上述情况，经ERCP、EST明确诊断并缓解病情，及时行开腹手术并成功，无严重并发症发生。因此我们认为，在提高内镜、LC技术经验基础上，严格选择适应证同时还需要开腹手术的保障，尽可能减少或减轻并发症。
【参考文献】
\[1\]胡冰,周岱云,杨甲梅,等. 术前ERCP 对腹腔镜胆囊切除术的意义\[J\]. 肝胆外科杂志, 1995,3(2):97-98.
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\[3\]JEREMY K, JOHN C. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and cholangiophy in laparoscopic era\[J\]. Annal of Surgery, 1996,223:212-215.
\[4\]丁宪群,张建,陈英. ERCP、EST 在LC 术前的应用价值\[J\]. 贵州医药, 2002,26(6):533-534.
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