经肛单吻合器法在低位直肠癌保肛手术中的应用

【摘要】  目的探讨经肛单吻合器法在低位直肠癌切除保留肛门括约肌功能手术(保肛手术)中的应用效果。方法低位直肠癌病人61例，在严格遵行TME的前提下，采用经肛单吻合器技术行保肛手术。结果61例全部完成保肛手术，2例术后2周内发生吻合口漏，3例发生吻合口狭窄，无手术死亡。随访6个月~4年,平均3.4年，局部复发3例。结论经肛单吻合器技术用于低位直肠癌前切除保肛手术效果较好，值得临床推广应用。

【关键词】  直肠肿瘤;保肛术;吻合器;治疗结果

　ObjectiveTo explore the use of single-stapling (SS) technique in anal-sphincter-preserving surgery for low-set rectal cancer.MethodsUsing SS technique, an anus-preserving surgery was performed in 61 patients with low-set rectal cancer acted on TME premise.ResultsThe surgery was completed in all the patients. Within two weeks postoperatively, stomal leak occurred in two cases, and stoma stricture in three, with no operative death. The mean (range) following-up of 41 (6-48) months showed local recurrence in three cases.ConclusionSingle-stapling technique applied in sphincter-preserving surgery for low rectal cancer is effective and worth clinical generalization.

　　[KEY WORDS]rectal neoplasms; sphincter-preserving; sphincter; treatment outcome

　　目前，低位直肠癌手术的目标已从单一的追求根治发展到既要根治又要提高生活质量。而对于一些由于肥胖、骨盆狭窄、游离直肠远端难度大或因器械吻合失败等因素所致低位直肠癌手术病人，则更增加了手术的难度，延长了手术时间，甚至中途转行MILE手术。2006年1月—2009年12月，我院应用经肛单吻合器技术，为61例高难度低位直肠癌病人行直肠癌前切除保留肛门括约肌功能手术(简称保肛手术)，效果满意，现报告如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料

　　本组低位直肠癌病人61例，男37例，女24例;年龄50～88岁，平均58.5岁。肿瘤下端距肛缘4~6 cm。肿瘤形态：溃疡型31例，包块型16例，浸润型14例。肿瘤组织学分型：高分化腺癌32例，中分化腺癌27例，低分化腺癌2例。DUKE分期：A期9例，B期23例，C期27例，D期2例。

　　1.2手术方法

　　手术体位、麻醉及腹部手术操作同经腹会阴直肠癌切除术，腹部手术遵循TME原则，均于肠系膜下动脉根部切断血管并清扫淋巴结，行全直肠系膜切除，分离至提肛肌水平。首先在距肿瘤上缘至少15 cm以上切断肠管，完整切除直肠系膜,以大直角钳在肿瘤下缘至少2 cm处夹闭直肠肠管。自肛门插入冲洗管，用稀释的碘附液(1∶10)反复冲洗直肠肛管，然后用热蒸馏水500 mL冲洗干净，向上牵拉直角钳，沿直角钳远侧缘切断肠管，移出直肠肿瘤标本。对无法自盆腔离断直肠或已有直肠破裂者，自肛门齿状线处环形切开直肠黏膜及黏膜下肌层，向上分离与盆腔汇合，切除直肠，移出标本。冲洗盆腔，使冲洗液自肛门流出。将抵钉座插入乙状结肠断端内，收紧，荷包线打结，以备吻合。再次消毒直肠腔，充分扩肛，以6把组织钳牵拉肛缘皮肤暴露肛管。如直肠残端暴露于视野中，可取滑线直接在直肠残端做两个内荷包缝合;如直肠残端未能暴露在视野中时，可应用PPH肛门支撑器及缝扎器暴露残端，边转边作内荷包缝合，然后自肛门以卵圆钳钳夹已卡压在抵钉座中心杆中的延长杆,并将之拖出肛门，收紧直肠残端的荷包缝合线并结扎于抵钉座中心杆上。拔出延长杆,衔接吻合器并将直肠、乙状结肠两断端荷包靠拢，旋紧到预定刻度，用力击发吻合并保持30 s左右，随后旋开吻合器并左右旋转，再将整个吻合器退出，最后检查吻合口是否光滑平整，查看吻合器内切下两端肠圈组织是否完整，如有吻合不全再全层缝合数针加强。对低位直肠肿瘤切缘不足2 cm者，切除肿瘤后应行切缘组织的术中冷冻活检，结果阴性再行肠管端端吻合。

　　2结果

　　本组61例病人均完成保肛手术，2例分别于术后7、12 d发生吻合口漏，3例术后3个月内发生吻合口狭窄，无手术死亡。术后7 d发生吻合口漏者于术后第9天行横结肠造瘘;术后12 d发生吻合口漏者，因术中在会阴置引流管，术后形成肛瘘，3个月后行肛瘘手术成功。吻合口狭窄3例，经手法扩肛皆好转。随访6个月~4年,平均3.4年, 术后吻合口局部复发3例，其中2例行MILE手术,1例1年后肿瘤肝转移,1例随访3年仍存活。

　　3讨论

　　目前，人们对肿瘤治疗从单一地追求“癌肿根治，挽救生命”的目的,变为“根治癌肿，改善生活质量”的双重目的。低位直肠癌切除手术因吻合口位置低，故操作困难大。吻合器技术的普遍应用使低位直肠吻合相对容易，提高了盆腔内低位吻合的成功率，扩大了保肛手术的范围，但低位吻合使发生吻合口漏的可能性增加[1]，并且，如果病人伴肥胖、骨盆狭窄而使远端闭合困难或远端闭合口破裂，则保肛难以如愿。应用经肛单吻合器技术可解决此类手术问题，使低位直肠癌保肛的成功率有了明显的提高，提高了病人的生活质量。

　　自从吻合器技术广泛应用于临床后，已有很多研究支持了低位直肠癌前切除(Dixon)的可行性。低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部分向两侧的，只有在晚期、高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞栓塞时才有向下的逆行扩散[2],直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，直肠癌远端扩散的范围多数不到2 cm，而向远端侵袭超过2 cm的发生率为1.3%~3.0%[3]。因此，遵循TME技术，切除范围距肿瘤远端2~3 cm，其切缘是安全的。

　　经肛单吻合器保肛手术适应证为：①直肠肿瘤距肛缘4~6 cm。如果直肠肿瘤距肛缘<4 cm,则以DUCK分期A、B期为主，C1期如为高分化腺癌也可考虑;②已有远处转移，但局部病灶仍可根治性切除者;③直肠周围软组织无肿瘤浸润，直肠肿瘤下缘距齿状线≥2 cm[4];④虽直肠肿瘤病灶靠近肛管，但病人仍然拒绝行MILE手术;⑤术中直肠远端闭合失败，无法再闭合;⑥肥胖、骨盆狭窄等使直肠远端无法闭合。

　　经肛单吻合器保肛手术注意事项如下。①严格按照TME手术原则，术中切除的直肠标本远切缘快速冷冻切片无肿瘤细胞浸润, 做到彻底根治。②术中遵守无瘤操作原则，尽量避免挤压肿瘤。有文献报道，50%的直肠癌术后局部复发系术中脱落癌细胞种植引起[5]。③保护乙状结肠血管弓，以保证吻合端肠管血运。④直肠肿瘤距肛缘<4 cm的低位直肠癌可行经括约肌间切除术，提高术后肛门功能。⑤保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2 cm肠管系膜、脂肪垂清除干净,在吻合口无张力的情况下进行吻合，肠管周圈均有可靠的重叠吻合。⑥骶前间隙放置有效的引流管,必要时可自会阴处置管引流。保肛手术后部分病人有排便时间延长、排便不尽感、内裤污染、漏稀便等，术后3～6个月70%病人排便逐渐达到正常人的水平。

　　综上所述，经肛单吻合器技术用于低位直肠癌前切除保肛手术效果较好，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　\[1\]杨金融,乔化珍,刘金娣,等. 直肠癌择期手术外科并发症的处理\[J\]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(6)：496.

　　\[2\]JOHN M. PAWELEK, ASHOK K. Chakraborty[J]. Nature Rev Cancer, 2008,8:377-386.

　　\[3\]韩方海,张肇达,詹文化,等. 直肠癌保肛手术[M]. 北京:人民卫生出版社, 2009:455.

　　\[4\]陈俊勇,朱锦腾,余荣伦. 中低位直肠癌应用双吻合器保肛手术的评价[J]. 中国基层医药, 2002,9(3)：208-209.

　　\[5\]郁宝铭. 当前对结直肠癌局部复发的认识[J]. 普外临床, 1995,10(2):65.