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肝叶切除治疗肝内胆管结石和狭窄

来源:INTERNET
摘要:我院于1995年5月~2002年5月,共收治肝内胆管结石118例,其中30例采用肝叶切除和不同形式的胆肠吻合术,疗效满意,现报告如下。14例有1~3次手术史,术前均做B超检查,作经皮肤肝穿刺胆管造影术(PTC)18例,CT扫描13例。狭窄部位:胆总管下端相对狭窄5例,肝总管、左右肝管汇合处11例,左右肝管Ⅱ~Ⅲ级胆管14例。结石的......

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    我院于1995年5月~2002年5月,共收治肝内胆管结石118例,其中30例采用肝叶切除和不同形式的胆肠吻合术,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男18例,女12例;年龄27~62岁,平均45岁。病史平均11(5~18)年。所有患者均有右上腹部疼痛,间歇性发热和黄疸。14例有1~3次手术史,术前均做B超检查,作经皮肤肝穿刺胆管造影术(PTC)18例,CT扫描13例。狭窄部位:胆总管下端相对狭窄5例,肝总管、左右肝管汇合处11例,左右肝管Ⅱ~Ⅲ级胆管14例。结石的分布:胆总管、左肝内胆管结石并存16例,肝总管及左右肝管11例,左肝内胆管3例。

1.2 方法 左半肝切除及胆总管T型管引流12例,肝方叶切除加左肝管、胆总管切开、胆管空肠Roux-Y吻合4例,肝左外叶切除加胆总管、左右肝管狭窄切开整形后行空肠Roux-Y吻合9例,肝左外叶切除加左肝管、胆总管劈开、胆管空肠Roux-Y吻合5例。18例内引流的患者均放置Y型管支撑引流。

2 结果

2.1 切除肝叶的病理变化 切下的肝叶表面高低不平,质地坚硬,肝组织纤维增生萎缩,肝断面肝内胆管结石和狭窄并存,胆管呈串珠样扩张,引流不畅,常伴有慢性胆管炎,粘膜充血、水肿,肝实质内散在的小脓肿和液化灶。1例肝胆管形成实质性肿块,病理报告胆管腺癌,镜下肝细胞肿胀,胞浆疏松,内有胆色素颗粒,肝细胞索紊乱,肝窦扩张,毛细 胆管内胆汁淤积、汇管区纤维组织增生,肝细胞片状坏死,被纤维组织代替。

2.2 疗效 手术组病例术后均获随访,随访时间5个月~6年。结果:27例症状全部消失,2例B超提示左肝管内有2枚小结石残留,但无自觉症状,均能参加不同程度的劳动。1例为胆管癌,术后6个月开始肝区疼痛,B超发现肝断面长出一6cm×6cm肿块,本人拒绝再次手术。

3 讨论

3.1 肝叶切除是根治肝内结石的重要方法 肝内胆管结石常合并不同程度的肝内胆管狭窄和继发性扩张。有的胆管结石范围广泛,位置较高,又有肝内小脓肿和纤维性增生,无论通过左右肝管或肝实质切开取石,都不能达到彻底清除结石、除去病灶、通畅引流的目的,唯有行肝叶或半肝切除才能达到 [1] 。本组2例肝门胆管狭窄,左半肝广泛结石,肝左外叶纤维化的患者,做肝门胆管切开取石,肝左外叶切除,并通过肝断面胆管、肝实质切开取石,肝门胆管整形后行空肠Roux-Y吻合,术后B超检查,仍发现肝左内叶残留2枚小结石,因患者无自觉症状,故未再作处理。1例左肝管狭窄,左肝内广泛结石,做肝方叶切除,左肝管切开取石,左右肝管置管支撑引流,术后21天患者再次发热,上腹痛,T型管造影,发现左肝内有3枚1.0cm×0.8cm的结石,积极抗感染,支持疗法,3个月后行胆管再次切开取石,胆管整形行空肠Roux-Y吻合术后治愈出院。我们认为无论是肝门部胆管狭窄,或者是左肝管狭窄,只要伴有左肝内广泛结石,通过胆管切开不能取尽者,均以左半肝切除为宜;对胆管狭窄、切开整形后以胆管空肠Roux-Y吻合为优。在心、肺、肾、肝功能正常的情况下,行肝叶或半肝切除一般还是安全的 [2] 。其手术适应证是:(1)一侧肝叶广泛性结石,通过肝内胆管难以取尽。(2)肝纤维化萎缩。(3)肝脓肿形成。(4)肝内结石并囊肿。(5)肝实质性硬块状增生,不能排除胆管癌。(6)左右肝管结石一侧相对较轻,另一侧相对较重,通过肝内胆管难以取尽。但对有严重合并症,如败血症、重症胆管炎应慎重,待合并症治愈后再手术。

3.2 手术中应注意的问题 (1)肝胆管结石某叶或某段肝脏萎缩和代偿性肥大并引起胆总管、门静脉、肝动脉的扭曲和旋转,多次手术后的粘连均能使脏器正常解剖位置变异。但镰状韧带、肝圆韧带的位置较固定,手术中应首先探明肝圆韧带、胃十二指肠的位置,以防止术中意外损伤。(2)一侧半肝切除最好找到术侧肝动脉给予结扎,肝动脉与周围组织粘连难以寻找,务必探清网膜孔,置一导尿管,以备阻断肝门时使用。手术中出血多,超过1200ml,肝门阻断时间 超过30min,术后并发症相对增多,恢复缓慢。本组有22例使用肝门阻断时间11~22min,平均16min;失血量300~400ml,平均350ml。术后恢复顺利,无血压波动和肝、肾功能衰竭的早期症状。手术范围大、吻合口部位多,术后出血很难明确部位和出血量,所以术中止血应彻底、可靠,冲洗腹腔后再用生理盐水轻轻冲洗“Y”管或“T”管。检查肝内胆管术后有无出血,肝断面是否有胆汁渗漏,这对术后胆道出血的诊治,预防胆汁瘘,降低术后死亡率有着重要意义。

参考文献

1 吴金术,谌忠友.肝胆管结石并狭窄的诊疗新技术.长沙:湖南科学技术出版社,1988,89-90.

2 黄志强.肝胆管结石及狭窄治疗的进展.实用外科杂志,1991,11(4):170-172.

(收稿日期:2003-09-22)

作者单位:441021湖北襄樊解放军第477医院普外科

 (编辑秋 实)

作者: 张昌庆赵金艺 杨建国 刘 勇 王斌坤 唐大千 2005-7-19
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