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关键词 老年 冠心病血液透析 心血管并发症
Analysis on management of elderly patients with coronary heart
disease undergone hemodialysis
Hang Hongdong，Wang Keping，Yu Changqing，et al.
The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011.
【Abstract】 Objective To explore the method of raising the quality of hemodialysis and reducing complicaˉtions at hemodialysis in patients with senile coronary heart disease by analysing.Methods The mobidity of cardiovasˉcular complications was compared between43patients with coronary heart disease and40patients with non-coronary heart disease，who had undergone hemodialysis.Results The mobidity of cardiovascular complications was significantˉly higher in patients with coronary heart disease than those with non-coronary heart disease.The mobidity of compliˉcation was significantly higher in patients with a ultrafiltrationrate of greater than500ml/h.The mobidity of cardiovasˉcular complications was the highest when the blood flow rate was over250ml/min.Conclusion The mobidity ofcarˉdiovascular complications was significantly higher in patients with coronary heart disease than in patients with non-coronary heart disease who had undergone hemodialysis.Byway of controlling the ultrafiltration rate and blood flow rate as well as certain assistant therapy，the complications may be reduced to a certain degree and thus raising the life qualˉity and life span in these patients.
Key words senile coronary heart disease hemodialysis cardiovascular complications
随着老年人口数量迅速增长，老年血液透析患者也随之增多。由于老年人机体各器官系统的衰老，常有血流动力学和代谢的改变，可引起心脏结构和功能的异常，因此老年慢性肾功能衰竭患者的血液透析治疗较易出现心血管的并发症，据国内外资料显示，老年血液透析患者主要的死亡原因是心血管并发症 ［1～4］ 。而老年慢性肾功能衰竭合并冠心病患者的血液透析治疗将更为棘手，其中有关透析中心血管并发症的发生及处理，目前还未见报道。为提高老年冠心病患者的血液透析质量，减少并发症的发生，本文对我院1993～2001年收治的43例老年慢性肾功能衰竭合并冠心病患者的血液透析治疗进行了分析，总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院1993年12月～2001年12月收治了158例老年肾功能衰竭透析病人，其中合并冠心病者43例，男23例，女20例;年龄最大85岁，最小60岁，平均65.8岁。所有患者均进行碳酸盐透析，透析周期2～3次/周，每次透析时间4～4.5h，透析年限3个月～8年。
1.2 方法 老年慢性肾功能衰竭合并冠心病进行维持性血液透析的患者43例（冠心病组），每人随机抽取连续3个月的血液透析记录进行回顾性分析总结，共收集1648例次透析记录;同时收集年龄、性别相仿的老年慢性肾功能衰竭无冠心病的患者40例（对照组），同样每人随机抽取连续3个月的血液透析记录1440例次，对其在透析过程中出现心绞痛、心衰、心律失常、高血压和低血压的并发症进行分析。心绞痛标准为透析过程中出现心前区不适，胸闷，心悸，含服硝酸甘油后缓解。心衰标准为透析过程中突发呼吸困难、心悸、喘憋，甚至咳粉红色泡沫痰。心律失常标准为透析过程中出现的心律失常。高血压标准为血压≥140/90mmHg，或在原有血压基础上收缩压增高≥35mmHg或舒张压增高≥25mmHg。低血压标准为收缩压<80mmHg或在原有血压基础上收缩压下降数值超过原血压的1/3。
1.3 统计学处理 将数据进行χ2 检验。
2 结果
2.1 冠心病组和对照组的并发症分析 冠心病组总的并发症发生率为21%（346例次/1648例次），明显高于对照组7.29%（105例次/1440例次），差异有显著性（P<0.05），其中除高血压的发生率差异无显著性外（P>0.05），其余各种并发症的发生率与对照组相比差异均有显著性。结果见表1。
表1 冠心病组与对照组血液透析中并发症的比较 例次（%）
2.2 超滤量与并发症的关系 我们将冠心病组1648例次的血液透析分成超滤量>500ml/h组（630例次）和超滤量≤500ml/h组（1018例次），比较在不同超滤量时并发症的发生情况。结果发现超滤量高的组发生各种并发症的比率明显高于超滤量低的组。结果见表2。
表2 冠心病组中不同超滤量时并发症发生的比较
2.3 血流量与并发症的关系 我们将冠心病组1648例次的血液透析分成血流量为<200ml/min组131例次（A组）;200ml/min组972例次（B组）;210～250ml/min组392例次（C组）;>250ml/min组153例次（D组），共4组，分析不同组间并发症的发生率。统计结果显示不同血流量之间并发症的发生率差异具有显著性（P<0.05）;D组与A组、B组和C组相比差异有显著性（P<0.05）;A组与B组相比差异无显著性（P>0.05）。结果表明随着血流量的不断增加，其各种并发症的发生率也逐渐增加，当血流量>250ml/min时并发症的发生率最高。结果见表3。
表3 冠心病组中不同血流量时并发症发生的比较
3 讨论
老年人由于各系统衰老及多种疾病存在，常有血流动 力学和代谢方面的改变，在介入透析治疗之前多已存在心血管的损害 ［5，6］ 。由于血液透析可以增加心脏负荷，超滤脱水使循环状态不稳定，因此血液透析易导致心脏损害 ［7］ ，老年人血液透析易发生心绞痛、低血压、心衰、高血压及心律失常等心血管并发症 ［4］ 。
本文资料显示，老年冠心病血液透析患者较非冠心病者的心血管并发症发生率要明显增高，而且与超滤量和血流量有关。超滤量>500ml/h其并发症较<500ml/h的要明显增加，血流量>250ml/min要较<250ml/min的并发症明显增加，血流量在≤200ml/min时，并发症的发生率要明显减少。为保障老年冠心病血液透析患者的血液透析治疗的顺利进行，我们的经验是:（1）积极治疗冠心病，控制高血压，纠正心功能不全;（2）选用容量超滤控制透析机，每小时超滤量不超过500ml，透析开始后，逐渐增加血流量，血流量从100ml/min开始，逐渐增加至200ml/min维持;（3）选择碳酸盐透析，可提高心血管稳定性，避免发生低氧血症，较快地纠正代谢性酸中毒，减少透析中不适症状;（4）选择透析器时应选择预充血量较少、超滤率及清除率较高的透析器，面积1.2～1.4m 2 为宜，如面积过大，在开始及结束透析时易诱发心绞痛及心衰。另外，应注意在两次透析间期体重增加不宜超过2.0kg，避免水负荷过重，加重心脏负担，导致心衰发生;（5）纠正贫血及营养不良，以长期应用重组人促红细胞生成素最佳，必要时可在透析中输新鲜全血及白蛋白，从而提高患者对透析的耐受性。也可改善患者的生存质量;（6）积极预防和治疗感染，感染可加重心脏负担，诱发心衰，降低患者对透析的耐受性;（7）如果患者在透析期出现心律失常，症状轻的可给予硝酸甘油含服，必要时可给予心律平或利多卡因静脉应用，同时降低血流量;（8）在透析期间可给予改善心肌供血的药物如消心痛口服，可减少透析期间出现心律失常及心绞痛的发生率。综上所述，老年冠心病血液透析患者并发症的发生率要明显高于无冠心病的患者，但通过控制超滤量、血流量及一些辅助治疗，可以减少其并发症的发生率，进而提高病人的生存质量及生存年限。
参考文献
1 Gonzalez C，Fernandez-Cean J，Gonzalez-Martinez F，et al.Chronic dialysisin Uruguay:mortality trends from1981to1998.Nefrologia，2001，21（4）:342-348.