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关键词 输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石
输尿管结石为泌尿外科常见病、多发病，输尿管镜下气压弹道碎石术是新兴的腔内泌尿外科技术，我院自2002年3月以来应用输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石72例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72例，男40例，女32例。年龄22～70岁，平均41岁，左输尿管结石37例，右输尿管结石27例，双侧8例，共80侧，上段12例，中段22例，下段38例，其中3例为体外震波碎石治疗后形成输尿管石街，结石大小5mm×7mm～13mm×25mm，伴中重度积水25侧，轻度积水119侧，72例术前均行B超及KUB+IVU检查，3例为X线阴性结石。
1.2 手术方法 采用连续性硬膜外麻醉，截石位，生理盐水作灌注液，经尿道插入德国产STORZ8F输尿管硬镜至膀胱，找到结石侧输尿管开口，经操作通道插入F3输尿管导管至输尿管内，在导管引导下，采用旋转侧入法进镜，进入输尿管后缓推镜至结石部位，首先观察结石大小、活动度及输尿管粘膜情况，退出导管，经工作通道置入直径1.0mm弹道碎石机子弹体，前端轻抵结石，启动气压泵（1.5～2.0个大气压），采用连续脉冲，辅以单个脉冲方式将结石粉碎，术后常规留置双“J”管或输尿管导管3～28天。
2 结果
本组72例中，62例成功完成气压弹道碎石术，成功率86.1%（62/72）。8例双侧输尿管中下段结石均一次处理成功，上段结石成功率为50%（6/12），中下段成功率93.3%（56/60），进镜失败6例，其中4例发生在输尿管开口处，为输尿管开口狭窄不能进镜，2例为输尿管严重扭曲窥镜不能成功越过结石下方，6例均改开放手术取出，4例输尿管上段结石术中结石移位至肾脏，置入双“J”管或输尿管导管后行体外冲击波碎石（ESWL），1例气压弹道碎石术后复查碎石片仍较大者辅以ESWL治愈，本组病例无输尿管穿孔发生。
3 讨论
腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前95%～98%输尿管结石病人不必接受开放手术治疗 ［1］ ，输尿管镜下气压弹道碎石是上世纪90年代始用于临床的腔内碎石新技术。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石 ［2］ ，从而将结石击碎，其能量转换为机械能，无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅1～2mm，对粘膜只产生轻微损伤，且无长期影响 ［3］ ，具有安全，高效，操作简单，并发症少等特点。
置入输尿管镜至结石部位并且见到结石是保证手术成功的第一步，本组有4例因输尿管开口狭小，2例输尿管严重扭曲而进镜受阻，碎石失败，进镜受阻常见于两个部位，一是输尿管开口，二是结石下方输尿管扭曲处。麻醉对输尿管置镜是非常必要的，一般采用连续性硬膜外麻醉，良好的麻醉效果既可以保证患者脐以下止动又可以延长手术时间。当找到输尿管开口后，先置入输尿管导管做引导，沿导管找到输尿管开口，使输尿管镜、壁段输尿管成一直线，旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味着损伤，招致输尿管穿孔等并发症，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲，本组6例输尿管扭曲均为上段，其中2例迂曲严重，进镜受阻导致碎石失败。当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，残留碎片则辅以单次脉冲方式击碎，若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。本组碎石后常规放置双“J”管或输尿管导管，术后置入支架管有利于输尿管粘膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，而且有利于结石屑排出，防止“石街”形成。
本组72例有62例碎石成功，其中8例双侧同时碎石成功，成功率86.1%，无输尿管穿孔等严重并发症。实践表明，输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石安全，高效，创伤小，是治疗输尿管结石的理想方法，尤其适用于输尿管中、下段结石及“石街”的处理。而且双侧可同期治疗， 进镜困难是影响输尿管中、下段结石手术成功的主要因素，输尿管上段结石因易出现结石上移、输尿管扭曲，碎石成功率较低，文献报道为30%～60% ［1］ ，本组50%（6/12），术中若结石滑入肾盂，置入支架管后ESWL治疗，效果也明显优于单纯的ESWL，另术前要仔细阅IVU片，输尿管严重扭曲者宜选用开放手术。此外，前列腺增生以及曾行输尿管膀胱再吻合手术患者因进镜困难也慎用此法。
参考文献
1 郭应禄.腔内泌尿外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1995，175-176.
2 Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss lithoˉclast:an ideal intracorporeal lithotripter.Urol Int，1995，55:19-20.
3 Denstedt JK，Raxvi HA，Rowe E，et al.Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the Swiss Lithoclast.J Urol，1995，16:307-309.
作者单位:442000湖北十堰郧阳医学院附属太和医院泌尿外科
（收稿日期:2003-09-03）
（编辑黄 杰）