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气管食道瘘是气管切开术后较为少见的并发症，各种原因导致气管后壁及食道前壁形成瘘管，大量的消化液和食物可通过气管瘘口涌入呼吸道，导致感染、胃液腐蚀气管壁及窒息死亡等严重并发症。我病区于1999年10月收治1例气管切开合并气管食道瘘病人，现将护理体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，男，16岁，因溺水后引起严重缺氧性脑病，意识不清，呼吸困难，在外院治疗半年余，经气管切开，呼吸机辅助呼吸及抗生素、脑细胞营养剂等治疗，仍处于植物人状态。为进一步治疗转入我院。入院时，病人自主呼吸平稳，全身消瘦明显，肌张力高，插有鼻饲管，管粗直径约3mm。入院后2周，护士常规更换鼻饲管时，不能插入。经五官科会诊，由套管内滴入造影剂，证实发生气管食道瘘，因瘘口较小，未行修补术。禁食72h，并在局麻下行胃造瘘术，由胃造瘘口插入管道。经管道滴入能全力，500ml/d，滴入前后分别滴入生理盐水250ml。第一天傍晚时，患者出现面色紫绀、张口呼吸，套管内吸出胃内容物，SpO 2 50%，即给予反复多次吸痰，呼吸机辅助呼吸，胃肠减压。经抢救，病情好转。第二天，自主呼吸平稳，SpO 2 97%，经吸氧、抗生素、白蛋白等治疗，患者病情好转，2周后再行造影术，瘘口已基本愈合。
2 导致气管食道瘘的原因分析
（1）气管套管过粗或套管气囊压迫，气管内膜受力不均匀，受力大的地方易导致该处粘膜缺血、坏死、溃破，而致瘘的形成。（2）行气管切开术时操作不谨慎，损伤了气管后壁和食道前壁，感染后形成瘘管。（3）气管套管放置的位置不合适或取放内套管消毒时动作粗暴，使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引起局部溃疡及感染。（4）鼻饲管过粗，压迫摩擦与套管之间的气管、食道壁，导致缺血、坏死。（5）患者营养状况差，由于患病时间较长，营养摄入不足，处于低蛋白血症的状态，以致气管食管粘膜破溃后不易修复。
3 护理
3.1 气道的护理 肺部感染是气管切开病人的常见并发症，严重的肺部感染可加重病人的缺氧症状，增加病人的能量消耗，进一步加重低蛋白血症和低氧血症，同时使瘘口处的感染不易控制，从而影响瘘口的愈合。因此，加强气道管理，防止肺部感染，尤为重要。
3.1.1 及时清除气道分泌物 （1）吸痰时动作应轻柔、迅速。吸痰管插入时，应阻断负压，吸痰时边旋转边向外提取，防止损伤气道粘膜。（2）患者每1～2h翻身1次，以右侧卧位、平卧位、左侧卧位交替翻身，用软垫维持体位，同时手掌呈空心掌叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，易于排出。（3）吸痰管不易太硬，选择较为柔软的吸痰管，过硬的吸痰管可损伤气管壁，每次吸痰均需更换，注意无菌操作。（4）适时吸痰，频繁的吸痰可损伤气道粘膜，也可增加气管分泌物的产生，同时使细菌侵入下呼吸道的机会增加。因此，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。
3.1.2 吸氧和吸痰的方法 病人发生食物反流时，可出现严重的呼吸困难、窒息，在及时吸痰的同时应防止缺氧进一步加重，我们采取了以下措施:（1）吸痰前后分别给予高浓度吸氧2min，可有效预防缺氧而引起的窒息和脑水肿。使用呼吸机时，让病人吸纯氧3min。也可通过人工呼吸气囊连接15L/min的氧流量也可提供100%浓度的氧气。（2）吸痰前后适当加大潮气量，可有效提高氧饱和度，其数值可为呼吸机所定数值的150% ［1］ 。（3）选用适当的吸痰管，吸痰管直径应小于气管内套管直径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能。（4）每次吸痰可连续3次，并且每次持续时间不超过10s，吸痰过程中严密观察血氧饱和度的变化。
3.1.3 保持气道湿化 由于气管切开病人吸入的气体直接由套管进入呼吸道，缺少上呼道对空气的湿润作用，因此常出现痰液粘稠，不易吸出，甚至有痰痂形成。我们采取以下措施来保持气道的湿化。（1）如病人使用呼吸机时，可利用呼吸机本身的气道湿化装置。湿化罐内，定时加入蒸馏水，调节近端气道温度至32℃～35℃，使吸入的气体湿度达到60%～70%，以维持纤毛运动的生理要求，利于痰液排出。（2）给予生理盐水20ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U行雾化吸入，每日2次，有利于痰液的湿化及预防感染。吸痰前后滴入上述溶液或定时滴入，也可起到稀湿痰液，利于痰液排出，缓解呼吸道粘膜水肿的作用。（3）保持室内空气清新和湿润，如:勤拖地、洒水等。（4）停用呼吸机后在套管口盖一无菌生理盐水纱布，定时更换，保持纱布潮湿。
3.1.4 防止呼吸道感染 （1）地面、桌椅、床单元每日用0.5%84消毒液擦拭4次，在晨起病室清扫与整顿工作之后给予紫外线空气消毒。使各项操作在清洁、整齐、舒适、相对无菌的环境中进行。（2）气囊放气前应先将口腔及喉头分泌物吸尽，防止流入气管，而导致肺部感染。（3）重视口咽部的清洁，口腔护理3次/日，以2.5%碳酸氢钠棉球擦洗口腔粘膜及牙齿各侧，并随时进行口腔分泌物酸碱测定，选择合适的漱口液。（4）使用呼吸机时，呼吸机管道应放置低于套管口的位置，管道内冷凝水定时倾倒处理。湿化瓶及呼吸机管道24h更换1次，经严格消毒处理后方可使用。
3.2 胃造瘘管的护理 （1）注意敷料情况，观察有无渗液，每日更换敷料1次，局部用2%碘酊消毒后用75%酒精脱碘，防止伤口感染。（2）引流管应妥善固定，并在管口做好标记，防止打折、脱出。（3）早期禁食行胃肠减压期间，应注意观察引流液的性质和量。引流管应放置低于造瘘口位置，观察引流管是否通畅，定时挤压引流管，防止阻塞。（4）注入营养液和食物时，注意确保卫生要求，营养液输注期间应标记清楚，切勿将营养液当成静脉输液注入体内。
3.3 饮食护理 （1）早期暂禁食，禁食期间注意从静脉中补充热量，定时检测血电解质的变化，防止发生电解质失衡及加重低蛋白血症。（2）在病情稳定、呼吸平稳时，可由胃造瘘管注入食物。该例病人，在病情平稳后，由胃造瘘管注入糊状食物（造瘘管较粗）。较干的食物可减少胃内容物反流的情况发生，如:蔬菜泥、水果泥，蔬菜粥经粉碎后注入。注意蛋白质的摄入，如:鱼汤、蒸鸡蛋等，以减轻病人的低蛋白血症的症状。（3）每次注入食物时患者取半卧位，注入速度易慢，入量每次150ml左右，不易过多，注入前后均需打入少量温开水，以冲洗管腔。（4）喂食后需静卧半小时以上，避免搬动病人，以免胃内容物反流。喂食时如发现病人紫绀、呛咳，应暂停喂食，检查有无食物反流现象。（5）注意观察肠鸣音，及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况，以便及时调整食物的品种和量。
3.4 病情观察 （1）保持排便通畅:如排便不畅可引起肠蠕动减慢，消化功能降低，造成食物反流的几率增大。应保证每2天排便1次，如有便秘应及时给予低压灌肠或人工 排便。（2）吸痰时注意观察套管内有无胃内容物吸出，若套管内或切口处有胃内容物涌出应及时处理。除吸痰外，还应立即行胃肠减压，防止胃内容物继续经瘘口进入气管。（3）注意体温的观察，以了解感染的控制情况，定期做痰培养，随时调整抗菌素。（4）注意观察呼吸情况，呼吸是否平稳，有无面色、甲床紫绀现象。随时观察血氧饱和度的变化。（5）定时检测血气分析的情况，防止发生呼吸性酸、碱中毒。
4 气管切开病人应防止气管食道瘘的发生
病人如使用呼吸机，应将呼吸机的管道正确置于支架上，避免过度牵拉、移位而损伤食道内膜。帮助病人翻身以及更换床单时，注意扶助呼吸机管道或暂时将呼吸机接头与套管口分离，待翻身后再行接上，并且避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。（2）应选择型号合适的气管套管，不能由口进食的病人，应选择粗细适易的鼻饲管，防止压迫、摩擦气管、食管壁而致缺血坏死。（3）为了避免气管内膜局部血液循环长时间受压迫。在使用呼吸机时，气囊注气应尽量少，尽可能保证不漏气，并以呼吸机能正常工作为宜，每隔4h放气1次，间隔15min后再充气。
气管食管瘘是一种较为少见的并发症。在治疗护理病人的过程中，应注意病情观察，控制肺部感染，防止窒息，改善病人的全身症状，以促进伤口愈合。同时，医护人员在医疗护理过程中要不断提高医疗、护理技术水平，加强责任心，从失败中吸取经验教训，减少此类并发症发生，减轻病人的痛苦。
参考文献
1 耿文利，郝玉风.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察.实用护理杂志，2000，16（1）:15.
作者单位:210029江苏南京脑科医院
（收稿日期:2003-11-01）
（编辑维 兰）