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关键词 针药结合 中风病-中经络证 疗效
中风病发病急骤，病情发展变化迅速，具有发病率高、致残率高、死亡率高特点。从临床大量观察中发现，一旦发 生完全性卒中，任何治疗对其致残率、死亡率的影响都很小。近年来，随着临床诊断技术的提高和发展，人们逐渐认识到，绝大多数完全性卒中发病前，多有中风轻症病史或有TIA史，因此，开展对中风轻证的研究得到重视，以提高治愈率、降低病残率、减少复发率。对中风中经络证采取针药结合治疗能够提高疗效，改善预后，较单一用药为优。我们于2001年4月～2003年4月对中风中经络证患者100例进行临床观察，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 针药组100例，首次发病者75例，二次发病者25例;男59例，女41例;年龄42～74岁，病程最短者10天，最长者1个月。全部病例符合西医诊断标准，均有明确的头颅CT诊断依据，确诊为脑卒中，其中脑梗塞68例，腔梗32例，合并症:糖尿病8例，冠心病11例。对照组（低分子右旋糖酐组）30例，男18例，女12例;年龄43～71岁;合并症:糖尿病3例，冠心病4例。全部病例符合西医诊断标准，病程、病种、症状均同针药组相似，具有可比性，治疗前均做CT检查，全部两组病例按照全国中医内科学会制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》选择。
1.2 两组症状学资料 见表1。
表1 两组症状学表现 例（%）
从症状学观察可以看到两组病人中有半身不遂者130例，占100%，有偏身麻木者67例，占51.5%，有口舌歪斜者81例，占62.3%，有语言蹇涩者76例，占58.4%，说明中风病五大主症中，以半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木最为常见。对舌苔脉象观察结果为:舌苔黄腻者48例，舌红少苔者23例，舌质紫暗者43例，舌质淡胖者21例;脉象弦滑者44例，脉象弦细者31例。
2 治疗方法
两组病例均按制定的标准辨证论治，患合并症者继服西药，其中辨证论治各证型用药，在病程的不同阶段，可单独交替或前后辨证应用。
2.1 分证论治 （1）风痰瘀血，痹阻脉络症（29例）:半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌苔薄白或白腻，舌质暗淡，脉弦滑。治法:平肝熄风，化痰通络。基本方:法半夏、白术、天麻、丹参、鸡血藤、胆星、钩藤、柴胡、香附。（2）痰热腑实，风痰上扰证（38例）:突然半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，便干或腹胀，头晕痰多或舌强不语，或嗜睡，舌苔黄或黄腻，脉弦滑，偏瘫一侧可见脉弦滑而大。治法:通腑化痰，平肝熄风。基本方:龟版、鳖甲、熟军、焦榔、胆星、冬瓜子、瓜蒌、丹参、鸡血藤、牛膝、菖蒲，郁金。（3）气虚血瘀，经脉失养症（33例）:半身不遂，口舌歪斜。舌强言蹇或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，流涎自汗，手足肿胀，舌苔白或白腻，舌质暗淡，脉沉细，细弦或弦细。治法:益气活血，化瘀通络。基本方:生芪、当归、桃仁、太子参、川芎、地龙、红花、王不留行、伸筋草。
2.2 辨证配穴 根据以上辨证论治方案，针刺配穴分为两组。（1）主方甲组:肩、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑。（2）主方乙组:肩、肩贞、手三里、阳池、后溪、白环俞、风市、悬钟、解溪。（3）随症配穴:肘部拘挛加刺尺泽、曲泽，腕部拘挛加大陵、腕骨，手指拘挛加八邪。上肢抬举疼痛加天柱，膝部拘挛加曲泉、阴谷，踝部拘挛加太溪、照海，足趾拘挛加八风、涌泉，口舌歪斜加下关、地仓、颊车，言蹇或不语加廉泉、通里。（4）临床应用:两组主方在临证时可交替针刺，隔日针1次。15次为一疗程。
2.3 治疗方案 按上述方案分为针药组（治疗组），低分子右旋糖酐组（对照组）。（1）治疗组中药每日1剂，隔日针刺1次。（2）对照组采用低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日1次，疗程30天。
3 结果
3.1 疗效判断标准 按照全国中医内科学会制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》选择病例，凡起始分低于18分作为观察对象。基本治愈:积分增加14分以上者或积分达24分以上者;显效:积分增加超过10分者;有效:积分增加超过4分以上者;无效:积分增加不足4分者。
3.2 治疗结果 治疗组100例中，基本痊愈51例（占51%），显效5例（占5%），有效31例（占31%），无效13例（占13%），总有效率87%。对照组30例中，其中基本痊愈10例（占33.3%），显效3例（占10%），有效4例（占13.3%），无效13例（占43.3%），总有效率56.7%。两组疗效相比总有效率差异有非常显著性（P<0.01），治疗组明显优于对照组。
3.3 疗效与证候关系 治疗组中证属风痰瘀血，痹阻脉络和气虚血瘀，经脉失养证效果较好。见表2。
3.4 治疗组颈内动脉超声多普勒检查结果（36例） 见表3。
表2 治疗组疗效与证候关系
表3 治疗组颈内动脉超声多普勒检查
上述结果显示，治疗前梗塞侧脑血流量明显低于对侧，而动脉循环阻力均高，梗塞侧更显著。治疗后梗塞侧和正常侧脑血流量明显增加，而动脉循环阻力均降低，病灶侧改善更显著。
4 讨论
4.1 对中风病演变发展规律的认识 缺血性中风病多为风火痰虚诸因素相互作用，阻塞脉络，填塞清窍所致。病变早期，多以风痰瘀血痹阻脉络证为多见，属中风中经络证，病变较轻，无神志改变。中风急性期症状复杂多变，病机转化迅速，充分体现风性善行而数变的特性，发病时为中经络证，但风火痰瘀相搏，人体气血运行逆乱，邪气充斥三焦，阻滞中腑，蕴而发热，发为痰热腑实证，进一步风火痰瘀上扰清窍，以致神识恍惚而转为中脏腑证，邪气不除，耗伤气阴，正气衰败，伤及真阳，以至大汗淋漓，舌卷囊缩，阳气外脱发为中脏，病为不治。因此积极治疗中风中经络证，对控制病情的进一步发展及预后有重要意义。
4.2 方药辨析 对缺血性中风以风痰瘀血，痹阻脉络为主的，法当化痰通络，化瘀平肝，选用半夏、白术、胆星健脾益气化痰。白术健脾化痰以绝生痰之源;胆星清热化痰，兼制约半夏燥性;天麻、钩藤平肝熄风，通达脉络;丹参、鸡血藤活血化瘀;丹参兼养血通脉，鸡血藤不仅能够舒筋活络，兼能补血活血;柴胡、香附疏肝理气相互为用。本证是急性期较常见的证候，多无神志阻碍属中经证，其本虚是肝肾阴虚和心脾气虚，这是发病基础，其标实是风痰瘀血阻滞经络，本证以标实突出，此病人到恢复期多向气虚血瘀转化。
对痰热腑实，风痰上扰证，须以通腑化痰，平肝熄风为主。半夏、胆星、瓜蒌、冬瓜子化痰开窍;菖蒲、郁金、龟版、鳖甲育阴潜阳，平肝熄风;熟军、厚朴荡涤腑中糟粕，泻热毒，破积滞，行瘀血;川芎、鸡血藤、络石藤化瘀舒筋活络。本证属中经络，但痰热重者如见神识迷朦嗜睡则属中脏腑证。如调治得当，约在2周左右进入恢复期。本证以通腑化痰为先导佐以育阴通络。待痰热渐化时，应以重剂活血化瘀，以促进半身不遂诸证好转。然而痰热病邪，既可伤阴又可耗气，所以在恢复期以后，其证候的转归多为气虚血瘀或阴虚血瘀证。无论是气虚血瘀还是阴虚血瘀证，都属于本虚标实，而侧重在本虚。
气虚血瘀，经脉失养证除半身不遂主证外，以气短、乏力、多汗较为突出，所以重用黄芪补中益气，配以当归是为固本之法，佐以川芎、桃仁、红花活血化瘀。川芎剂量适中，不宜过大，否则耗气伤阴，再以地龙通达脉络。本证可见于急性期，以平时体弱多病，心脾二虚，气弱血少，若遇情志刺激、劳累、感寒等诱因触动，进而气血逆乱，血瘀经脉而发病，在急性期常以血瘀标实证明显，治疗侧重活血化瘀辅以益气之剂。如调治得当，1～2周病情即可稳定，到恢复期 气虚血瘀症状逐渐突出。本证多见恢复期，尤其是风痰瘀血痹阻脉络患者经调治转化为气虚血瘀证而进入恢复期。
4.3 针灸辨析 针刺选穴，配合药物，以提高疗效加快病愈过程，两组主方选穴皆属于手三阳经、足三阳经腧穴，其中以手足阳明经穴，以及手足少阳经穴为主，同时辅以手足太阳经穴。这两组穴位的选取，主要是针对是中风病中经络半身不遂、偏身麻木等主证，这些腧穴不仅起到局部、邻近的治疗作用，疏通经络，调和气血，解决上下肢不遂、不用、沉重、麻木、僵硬等病证，更重要的是腧穴配合使用具有协同作用，以及某些腧穴的整体治疗作用。如肩、曲池、手三里、合谷均属手阳明大肠经，又分别位于肩、肘、手部，皆主治中风半身不遂，其中曲池系大肠经合穴，合谷是大肠经原穴，诸穴共用，不仅能流通经络，更有调和气血，扶助正气的整体效用，特别是合谷穴，还可以兼顾中风后所见口眼歪斜、口不能言、口禁不开等症，作用全面。再如:足阳明胃经的足三里、解溪两穴，足三里