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我科自1998年6月～2002年6月，共行腰穿持续引流术79例，取得理想疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组79例，男42例，女37例。
1.1.1 蛛网膜下腔出血 12例，男:女=7:5，年龄6个月～68岁，平均38.7岁。手术时机:1～4d，平均2.13d，引流时间3～7d，平均4.5d，痊愈。
1.1.2 脑室内积血 19例，男:女=6:13，年龄18～77岁，平均54.5岁。手术时机:1～4d，平均2.25d;引流时间1～12d，平均6.8d。痊愈14例，好转2例，死亡3例。并发感染1例，脑积水2例。
1.1.3 脑脊液漏 11例，男:女=7:4，年龄16～66岁，平均38.4岁。手术时机:2～9d，平均4.67d;引流时间4～10d，平均5.78d，痊愈。并发感染1例，再漏1例。
1.1.4 颅内压监护 21例，男:女=12:9，年龄10～56岁，平均37.9岁。手术时机:2～11d，平均4.4d;引流时间2～10d，平均7.53d。痊愈14例，好转5例，死亡2例，并发感染2例。
1.1.5 颅内感染 16例，男:女=10:6，年龄18～67岁，平均46.1岁。手术时机:5～13d，平均7.64d;引流时间2～15d，平均8d。痊愈13例，死亡2例，复发1例。
1.2 手术方法 常规腰椎第3、4（L 3 、 4 ）间隙穿刺，向头侧蛛网膜下腔置入硅胶穿刺管、中心静脉导管或硬膜外麻醉导管3～5cm，引流管接无菌闭式引流瓶，持续引流。
1.3 注意事项 （1）颅内高压病人，为避免术后形成脑疝，可先用脱水剂减低颅内压后再行穿刺，放脑脊液时应谨慎，缓慢 ［1］ 。（2）穿刺部位有炎症或褥疮时，不宜穿刺。3）穿刺过程中应注意病人脉搏、呼吸、面色等，如出现头痛、呕吐等，应去枕平卧。（4）如鞘内冲洗或用药，需放出等量脑脊液后缓慢均匀注入，冲洗用温生理盐水（37℃左右），使用的药品及浓度应严格按规定执行 ［2，3］ 。（5）严格控制引流速度及引流量，以免造成颅内血肿，张力性气颅，颅内压过低等。（6）注意是否通畅。不通畅的主要原因有导管打折，位置不当，脑脊液中破碎组织造成导管阻塞等。（7）尽量缩短引流时间，严格无菌操作，防止逆行感染。
1.4 术后护理 （1）当脑室显著扩大时，如在短时间内引流出大量脑脊液，颅内压突然降低，可使脑皮质塌陷，以致使皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿;有时也可由于硬膜塌陷而形成硬膜外血肿。因此，要控制性引流，以保持脑室内压在正常范围 ［3］ 。（2）引流装置，应高于床头约10～15cm，距侧脑室前角水平约15cm，防止颅内压下降过快或过慢。（3）保持引流管通畅，不可受压，扭曲成角，以免引流不通，出现急性颅内压增高。翻身和操作时，避免牵拉引流管，以防脱管。（4）记录每日脑脊液流出量，根据需要控制引流量（<500ml/24h）。（5）注意脑脊液性状，若术后脑脊液呈红色，常提示有脑室内出血或蛛网膜下腔出血;若脑脊液混浊呈絮状，提示有颅内感染。每天送化验。（6）注意无菌操作，防止逆行感染，及时更换伤口敷料。（7）引流时间不宜超过7d。拔管时先夹闭引流管，以防管内液体逆流入蛛网膜下腔。（8）腰椎蛛网膜下腔置管，约有1/3病人可有腿部不适或轻度神经根痛，拔除导管后，该症状可全部消失 ［4］ 。（9）应用抗生素，防止颅内感染。
2 讨论
2.1 蛛网膜下腔出血 资料统计报道，蛛网膜下腔出血病人，约40%发生脑血管痉挛，5%～10%并发脑积水 ［2］ 。早期行腰穿持续引流术 ［1，2］ :（1）直接有效的控制颅内压。蛛网膜下腔积血引起颅内高压的原因:①血液堵塞蛛网膜粒并使之机化，阻碍脑脊液正常吸收。②软脑膜的纤维性增厚，蛛网膜下腔的粘连和阻塞。③缺血缺氧等引起的脑水肿等。（2）减轻血管痉挛。由于血性脑脊液被置换，积血及其释放物随之流出，降低了浓度，减轻了刺激症状。（3）减少并发脑积水。促进脑脊液循环及分泌吸收功能正常化，减轻了蛛网膜粘连及蛛网膜粒阻塞的机会，降低了并发脑积水的发生率。
2.2 脑室内积血 脑室内积血，少数为原发性脑室出血，多为继发性出血。由于脑室内积血易造成第三脑室和导水管等处梗阻，影响脑脊液的代谢、分泌和吸收，可引起脑水肿、颅内高压、脑组织受压、脑干纵轴下移，影响呼吸中枢，阻断丘脑下部对体温的正常调节，出现不规则呼吸及中枢性高热，病死率高 ［5，8］ 。脑室内积血在侧脑室穿刺引流，结合尿激酶溶解（出血量较大）的基础上或直接行腰穿持续引流术（出血量较小），配合鞘内冲洗，（1）控制颅内压。（2）置换脑脊液，引流出积血，促进脑脊液循环和代谢正常化，降低脑积水的发生率;解除局部对脑干及丘脑的压迫，降低病死率。
2.3 脑脊液漏 引起脑脊液漏最常见于颅底骨折，少数为开放伤及其它原因所致皮肤瘘。多数可自行永久性愈合，最大危险是逆行性颅内感染引起的脑膜炎，脑脊液漏持续7d以上，脑膜炎发生机会增多。已发生脑脊液漏者，治疗性引流应作首选治疗方法。与Shapiro等 ［4］ 报道相同。病人处于10°～15°头高位，引流瓶高度与腋中线相平，维持引流量150～350ml/24h ［3］ ，如仍有脑脊液漏者，可调节其高度至脑脊液漏停止为度，不可引流太快，严密监护，如病情恶化，立即夹闭引流管，使病人平卧位或头低足高位。腰穿持续引流术限制脑脊液漏，促进自愈，缩短病程，减少了感染机会，部分病人可免除行手术修补。
2.4 颅内压监护 动态了解颅内压，本组为颅脑手术后病人。由于一是脑损伤，如脑挫伤、脑缺氧、脑水肿等。二是发生脑室内压力增高，脑脊液静水压使脑室系统扩大，致使约10%重度脑外伤病人术后持续颅内高压。腰穿持续引流术，有效控制颅内压，动态监护，使脑室压力维持在正常水平，消除脑脊液循环和代谢障碍的部分直接因素，避免由于长时间颅内高压，脑室内高压对脑组织造成的进一步损伤，从而减轻致残程度和外伤性脑积水的发生率 ［1，3］ 。该监护方法操作简便，容易掌握，而且还可通过脑脊液的引流 来进行各种检查和治疗，该监护方法1891年Quincke首创至今，与脑室内压监护（IVP）和硬膜外压力监护（EDP）在影响颅内压相同的条件下，升降趋势完全一致，但受体位改变的影响十分敏感。当病人头部抬高30°时，颅内部分脑脊液流入椎管，颅内压有所缓解，而椎管内静水压上升，这是该监护的一大局限 ［10］ 。
2.5 颅内感染 持续引流，鞘内冲洗、置换、用药，缩短治疗时间。颅脑损伤后，如并发感染，性质是十分严重的。感染多见于开放伤，有些闭合伤也可由于无菌操作不严或经颅外感染途径引起感染。血脑屏障伤后约30min通透性即增加，通透性改变，可使药物容易进入脑内，但随着伤情恢复，炎症的控制，血脑屏障的重建，药物透过血脑屏障的比率下降，将影响治疗效果的巩固 ［1，2］ 。腰穿持续引流，鞘内冲洗，鞘内用药，不受血脑屏障影响，可有效置换炎性脑脊液，维持脑内较高药物浓度（严格控制药物浓度），达到治疗和巩固目的。
参考文献
1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1994，99，405-435.
2 薛庆澄.神经外科学，第五版.天津:天津科学技术出版社，1992，435-440.
3 段国升，朱诚.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，61.
4 李宝民，张纪，张远征.腰穿蛛网膜下腔持续引流治疗脑脊液漏.中华神经外科杂志，1993，33:424.
5 赵继宗，王忠诚，梁进军.脑室内出血.中华神经外科杂志，1991，1:8.
6 赵卫忠，张文科.继发性脑室出血的治疗.中华神经外科杂志，1995，1:52.
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8 方乃成，陈祝华，杜国森.大口径多孔引流管装置加尿激酶灌注治疗创伤性脑室内出血.中华神经外科杂志，1996，12:136.
9 沈建康，王健.腰穿持续引流的临床应用.中华神经外科杂志，1996，5:181.
10 姜启周，王卫民.腰穿持续脑脊液压力监护的临床观察.中华神经外科杂志，1996，11:365-366.
作者单位:050051河北省石家庄市中医院神