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胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，而胃大部切除术是治疗溃疡穿孔的优选方法。熟练掌握胃大部切除术，提高近期及远期手术效果，十分重要。本人自1993～2003年2月对胃十二指肠溃疡急性穿孔行急诊胃大部切除术43例。现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男32例，女11例;最大年龄76岁，最小23岁，平均41岁。突然出现剧烈腹痛离手术时间最长26h，最短3h。溃疡病史最长21年，有9例无溃疡病史。溃疡直径1～7cm，穿孔直径0.5～2cm。术中证实十二指肠溃疡穿孔19例，胃溃疡穿孔24例。
1.2 手术方式及结果 B-Ⅰ式26例（60.5%），B-Ⅱ式17例（39.5%）。B-Ⅰ式手术与传统方法相似，B-Ⅰ式中行结肠前12例（其中溃疡旷置术3例），结肠后5例。住院期间死亡1例（2.3%），十二指肠残端漏0例，切口感染3例。其余（90.7%）病人痊愈出院。
1.3 远期疗效 本组随访35例，随访时间为3个月～5年，平均1年7个月。出现吻合口溃疡0例，吻合口炎症1例，肠粘连2例。其余40例均自觉症状消失，无任何后遗症出现。
2 讨论
2.1 手术适应证 目前急诊胃大部切除术仍应为治疗溃疡穿孔的优选方法。其适应证包括两个方面 ［1，2］ ，一是胃大部切除术的必要性;二是病人耐受手术的可能性。有以下情况时可考虑做胃大部切除术:（1）溃疡病史长，症状重，曾内科治疗无效或治疗期间穿孔者;（2）多发性溃疡并穿孔者;（3）溃疡急性穿孔伴出血者;（4）手术中见溃疡周围瘢痕较大;（5）幽门瘢痕狭窄或穿孔大缝合后易造成幽门狭窄;（6）胃溃疡穿孔有癌变可疑。行胃大部切除术病人应具备以下条件:（1）病人一般情况好，生命体征稳定，无心、肺等重要器官疾病;（2）穿孔时间一般应在12h以内;（3）穿孔时间虽已超过12h，但腹腔内污染不严重、感染较局限、组织水肿不重者。本组有1例胃幽门窦前壁溃疡穿孔，因溃疡瘢痕及穿孔均较大，且考虑有恶变可能，有胃大部切除术的必要性;但病人一般情况差，低蛋白血症，腹腔污染较严重，手术后发生腹腔严重感染，十二指肠残端瘘而死亡。
2.2 切除范围 在小弯侧胃左动脉第一、二胃右动脉之间和大弯侧胃网膜左动脉终末第二分支两点之间的连线切断胃，左侧应包括幽门部及十二指肠球部的一部分，大约切除胃的2/3。若十二指肠球部溃疡穿孔不能切除溃疡而行溃疡旷置术，术中必须彻底剔除胃窦部粘膜并严密止血。
2.3 吻合方式
2.3.1 B-Ⅰ式手术 即在胃切除2/3以后，缝闭残胃小弯侧，将大弯侧与十二指肠切端直接吻合。胃大部切除术后胃肠道的重建方法以B-Ⅰ式手术优点较多。（1）B-Ⅰ 式手术后基本上保持了胃肠道原来的解剖关系，接近正常的生理状态，手术后的生理变化较B-Ⅱ式小。本组26例B-Ⅰ式手术后病人体力及体重恢复均较B-Ⅱ式快。（2）B-Ⅰ式手术后的并发症较B-Ⅱ式少，尤其是较严重的并发症，如十二指肠残端漏只发生于B-Ⅱ式手术后。（3）B-Ⅰ式手术在横结肠以上操作，横结肠以下的组织不易损伤，术后肠粘连发生率较低。本组2例肠粘连均发生于B-Ⅰ式术后。（4）B-Ⅰ式手术步骤比较简便，由于减少了关闭十二指肠残端的操作，手术时间一般比B-Ⅱ式缩短0.5～1h。（5）我们认为B-Ⅰ式手术成功的关键在于:①胃切除量不应少于2/3，使残胃分泌的酸度有足够的降低，同时要切除溃疡病灶。②十二指肠切端的游离要充分，残胃的长度应适宜，使吻合口没有张力，不致出现吻合口漏。③吻合时十二指肠壁必须正常，确保术后不会发生吻合口狭窄。因此，B-Ⅰ式手术仅适用于胃体较大、张力偏低、酸度不高的胃溃疡穿孔和单纯的十二指肠溃疡穿孔病人。然而我们主张在有可能的条件下，应当争取做B-Ⅰ式手术，以求达到较好的治疗效果。
2.3.2 B-Ⅱ式手术 即在胃切除2/3以后，封闭十二指肠残端，缝闭残胃小弯侧，将大弯侧与空肠做吻合。因胃十二指肠溃疡穿孔后腹腔内均有感染，胃壁及肠壁均有不同程度的水，在切除足够胃体后，所余残胃端颇短，吻合后吻合口张力较大，容易发生吻合口漏及出血;再者十二指肠溃疡因瘢痕大、粘连重而未能切除，或切除后因粘连较多而不能使之游离移动，故本组除26例行B-Ⅰ式手术外，其余17例均行B-Ⅱ式手术。我们认为较小的吻合口可以延长胃排空的时间，防止食物过快进入空肠，减少倾倒综合征的出现。手术时可以将大弯侧残端保留5～6cm，使吻合后吻合口直径达3～4cm比较合适。结肠前吻合时，近段空肠长度以12～15cm比较合适;因近段空肠袢过长容易发生输入段空肠袢扭曲、排空障碍、吻合口溃疡、内疝等并发症，过短则容易压迫横结肠产生腹胀、便秘等症状。结肠前吻合我们主张近段空肠对胃大弯的吻合（即顺蠕动吻合），因这样可避免空肠系膜对近段空肠及横结肠的压迫。文献报道近段空肠梗阻多发生于近段空肠对小弯的吻合 ［3］ 。本组15例行结肠前吻合均采用近段空肠对大弯的吻合，除1例死亡外，其余42例均未出现近段空肠梗阻症状。结肠后吻合时，近段空肠长度为6～8cm，并行近段空肠对小弯的吻合。本组2例行结肠后吻合，均为女性肥胖病人，横结肠及大网膜过度肥厚，行结肠前吻合易发生空肠输出袢梗阻。2例均行近段空肠对小弯的吻合未出现任何并发症。
2.4 手术中的注意事项 为预防输入空肠段梗阻，我们认为应注意以下几点:（1）胃体大弯侧尽可能切除多一些，保持吻合口在接近水平位;（2）将输入空肠段固定在肝胃韧带或胰腺包膜上，使输出空肠段不致发生曲折成角;（3）结肠前胃空肠吻合术，应将空肠系膜与横结肠系膜缝合，关闭吻合口后下孔隙，以防止小肠进入此孔隙而形成内疝;（4）结肠后胃空肠吻合时，必须将横结肠系膜上的开孔环形缝合固定于吻合口以上的胃壁上，缝合的组织不宜太少，以防术后发生扎线脱落。为了预防吻合口瘘，术中缝合针距不要过稀或过密，结扎不宜过紧或过松，粘膜必须内翻，在胃小弯侧断端缝闭处与胃空肠吻合线相交处的“危险角”是吻合口漏的常见部位，故应在吻合口外层缝毕后，还要细针丝线穿过胃前壁、胃后壁及空肠或十二指肠的浆肌层做荷包缝合包埋，避免吻合口有张力。B-Ⅰ式手术时，吻合口常有张力，我们术中沿十二指肠外侧将腹膜做弧形剪开，松动十二指肠，使其向胃端靠近，以减少吻合口的张力。
为了预防吻合口炎症，全层胃肠道缝合宜用可吸收缝线 ［4］ 。随访病例做纤维胃镜检查时发现吻合口炎症1例，尚能看到丝线残留在吻合口上。因此，我们主张全层胃肠道缝合应用肠线。 急症胃大部切除术以全麻为好，能保证彻底冲洗腹腔。文献也提到宜用全麻 ［4］ 。采用右上腹腹直肌切口，要够大，能伸进手有余（10～12cm），保证彻底冲洗腹腔。术中不要过多刺激肠管，免得引起术后粘连梗阻。腹腔内留有20～30ml0.5%甲硝唑溶液，可自行吸收，可控制腹腔内感染，并对防止术后肠粘连可能有益。如没有局限性脓肿，污染不严重可不放置腹腔引流 ［4，5］ 。
参考文献
1 黄家驷.外科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1986，10-21.
2 李筱畴.实用外科杂志，1986，4:182.
3 金玉林.胃十二指肠溃疡病的外科治疗.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1982，104-109.
4 Boey J，Wong J.Ann Surg，1982，195J:265.5 John Boey.World J surg，1987，11:319.
作者单位:314300浙江省海盐县秦山核电医院外科
浙江省海宁市中医院外科
（收稿日期:2004-02-06）
（编辑李 木）