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关键词 交锁髓内钉 内固定 胫骨 骨折
The long-term results of the fracture of the shaft
of the tibia treated with tibia locked inner marrow nail
Zhang Lei，Lin Huicheng，Li Zhanxing
Department of Orthopedics，Nanling People’s Hospital，Shenzhen518114
【Abstract】 Objective To study the long-term results of the fracture of theshaft of the tibia treated with tibˉia locked inner marrow nail.Methods Sixty-two patients with the fracture of the shaft of the tibia with the tibia locked inner marrow nail were viewed，sixty-two were followed up.The results were evaluated based on clinical and radiographic parameters.The duration of following up ranged from16months to8years，with an average of4years.Reˉsults Fifty-eight patients were evaluated as having excellent result，four patients were good.The overall or good rate was100%.Conclusion The treatment of the fracture of the shaft of the tibia with locked inner marrow nail has the advantages of simple manipulations，less trauma and good results，and is worthy of popularization.
Key words locked inner marrow nail internal fixation fracture tibia
胫骨干骨折有一定的骨不愈合率。临床上常用钢板螺丝钉内固定，其缺点为手术创伤大、软组织剥离多、骨不愈合率高，而交锁髓内钉内固定的优点是术式简单、软组织剥离少、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨不愈合率相对较低等。我院自1995年5月～2003年5月应用交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折62例，平均随访4年，取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共62例患者，男38例，女24例。年龄16～68岁，平均年龄38岁。骨折类型:斜形骨折25例，螺旋骨折18例，粉碎骨折10例，多段骨折9例。左侧36例，右侧26例。40例为中段骨折，22例为中下1/3交界处骨折。闭合性骨折42例，开放性骨折20例，开放性骨折均于急诊清创后一期内固定。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 术前根据X线片上胫骨长度及髓腔最窄处长度（放大率为10%），选择相应型号的交锁髓内钉备用。患者取仰卧位，患肢屈髋45°，屈膝90°。在患肢髌腱内侧取纵切口长5cm，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊。如为闭合骨折，可在电视透视下闭合手法复位;如为开放性骨折，则应彻底清创，显露骨折端，尽量少剥离骨膜。用三棱锥在胫骨结节平面近髌骨结节处沿胫骨纵轴钻孔至髓腔，透视下将一导针插入胫骨髓腔通过骨折处至骨折远端，选用较髓内钉粗0.5cm的髓腔锉套入导针，扩充胫骨中段狭窄部位髓腔，并通过骨折线直到骨折远端，如有骨折碎片则停止扩髓，将髓腔锉推过骨折碎片处，进入远端骨干再扩大髓腔。将弹性髓腔锉拔出，保留导针于髓腔内，将选好的髓内钉连接打入器并将髓内钉套上导针逐渐打入胫骨骨髓腔，注意髓内钉两端的螺钉孔应恰好对准胫骨侧面。当髓内钉接进骨折处时，应在X线透视下重新整复骨折，然后将髓内钉击入骨折远端。在X线透视下通过定位器于胫骨骨折近、远端分别予以横向皮质螺钉各交锁固定1～2次。
1.2.2 术后处理 术后静脉使用抗生素2～3d，预防感染。对于开放性骨折，术后切口内可放置引流条24～48h。术后即可进行患肢膝、踝关节屈伸练习，以利于减轻肿胀，即使小腿轻度疼痛，也不影响功能锻炼，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后3天复查X线片了解骨折情况，术后4周内避免患肢负重练习，术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。术后6～8个月可行拔钉。
2 结果
2.1 疗效标准 骨折愈合标准:优:骨折完全愈合，骨折线消失，患者活动无疼痛;良:骨折端愈合，但骨折线尚有，患肢活动无疼痛;差:骨折线清晰，患肢活动疼痛明显。
2.2 治疗结果 术后62例全部得到随访，随访时间最短1年4个月，最长8年，平均4年。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，其中优58例，良4例，优良率达100%。无髓内钉断裂、松动、变形等并发症。
3 讨论
胫骨全长位于皮下，胫骨干的横切面呈三棱形，在中下1/3交界处，变形为四边形，该交界处是骨折的好发部位。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折易使滋养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血液供应中起较小的作用，当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏时，骨膜的血液供应就逐渐成为主要作用 ［1］ 。该部位骨折采用钢板内固定，不可避免地需要较大范围剥离骨膜，使骨折处血循环受到双重破坏，从而严重影响了骨折的愈合，甚至造成骨不连;而采用交锁髓内钉内固定，对闭合性骨折无需剥离骨膜，对开放性骨折仅要求剥离少量骨膜，从而避免骨折处血循环受到进一步破坏，有利于骨折愈合。胫骨与股骨一样是负重的骨骼，受力较大，需要加强固定。胫骨负重时受力较大，易造成骨折复位、固定失败，故合理的内固定应是设计合理，符合骨折部位固定的生物力学要求，并在骨折愈合过程中保持骨折部位的稳定性。采用交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，内固定强度大，能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压，符合生物力学要求，能使骨折端在功能负重状态下愈合，是较理想的内固定器材 ［2］ 。我们所处理的2例病例中，髓内钉进入髓腔远端后可能在插入过程中被髓腔内突出部分细小骨折碎片卡住，用 力击打会引起骨折，因此应强调术前根据X线片选用合适长度和直径的交锁髓内钉，以免引起骨折或固定不牢。一旦髓内钉被卡住，可将其退出少许再进或再次用髓腔锉扩髓即可。在骨折治疗过程的各个阶段，每个骨科医师应向患者说明功能锻炼的重要性，使其能主动配合;重视指导患者进行正确的功能锻炼，做具体示范;详细解释在练习过程中可能出现的各种反应。定期随访时观察其功能恢复的进度，进行必要的鼓励和督促，使患者能在最短的时间内获得最大程度的功能恢复 ［3］ 。
总之，交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折有术式简单、软组织剥离少或无需剥离软组织、内固定强度大、能控制骨折部位的旋转剪力及轴向加压、可早期功能活动、骨愈合率相对较高等优点。术后即可进行骨折处相邻关节功能活动，加上正确的康复指导，就能充分发挥交锁髓内钉内固定的长处。该疗法远期效果好，值得应用及推广。
参考文献
1 王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.第二版.北京:人民卫生出版社，1990，693.
2 葛宝丰，卢世壁.手术学全集·矫形外科卷.北京:人民军医出版社，1996，258.
3 董天华.对骨折治疗中几个问题的意见.中华骨科杂志，1996，16（4）:203.
作者单位:518114广东省深圳市南岭人民医院
（收稿日期:2004-02-02）
（编辑李 木）