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关键词 异位妊娠 腹腔镜手术 不孕
Clinical significance of early diagnosis and
treatment of ectopic pregnancy by laparoscopy
Shen Weihong，Ke Yu
Department of Obsterics and Gynecology，Gong Li Hospital，Pudong NewArea，Shanghai200135.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of early diagnosis and emergency operation of suspicious ectopic pregnancy（EP）by Laparoscopy.MethodsThe clinical date of162suspicious EP patients who had received emergency laparoscopic operation in our hospital during January1999to October2003were received.All cases reˉceived emergency laparoscopic operation within admission.Results The operation was performed on162cases by LSC without complications，only one casewas transferred to traditional surgery during the operation.EP was diagnosed in154cases during operation（with pathogic proof），the coincidence rate with preoprational diagnosis being95.06%，other cases were:4cases of ovarian cyst，4casesintrauterine pregnancy complicated with luteal rupture.Of27patients infertility，27cases had pelvic adhension and15cases had tube letions and receivd proper treatment.In7cases with rarely seen EP（including4interstitial pregnancy，3overianpregnancy）and10cases with EP comlicated hypovolemic shock，the LSC operation was also effective.Conclusion The LSC operation can early diagnose EP to gain time for conservative therapy，and it can also diagnose and treat infertility.Emergency lapsrscopic operation is used to treat EP with hypovolemic shock and rare.
Key words ectopic pregnancy operative laparoscopy infertility
异位妊娠（EP）是妇产科常见急腹症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。由于婚前性行为及人流率的上升，使得异位妊娠的发病率也呈不断上升趋势。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用，腹腔镜诊断和治疗异位妊娠的价值越来越大，本研究旨在评价腹腔镜对可疑EP的早期诊断和急诊手术的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1999年10月～2003年10月应用腹腔镜对162例可疑EP患者在入院24h内完成腹腔镜手术。年龄19.5～42岁，平均年龄（29.5±4.5）岁;其中合并不孕症27例，有慢性腹痛16例，特殊异位妊娠7例，入院时有停经史89例（54.93%），停经时间平均为43.5天;阴道出血84例（51.85%），腹痛史39例（24.07%），腹痛性质为下腹胀痛、隐痛，或伴有肛门坠胀;尿HCG（+）或血β-hCG升高158例（97.53%），B超提示附件包块129例（79.62%），直径4～6cm;人工流产史15例（9.25%），术中未见绒毛组织;后穹窿少量积液129例（79.62%），腹穿抽出不凝血128例（79.01%）。
1.2 方法 临床高度怀疑EP患者在入院24h内选择急诊腹腔镜手术，入院后开放静脉通道。手术均在气管插管、静脉复合麻醉下进行。对腹腔内出血多者先予以大口径吸管吸出积血，检查盆腔情况，明确病变部位和类型，以及根据患者对生育的要求，决定采取相应的手术方式。术毕用生理盐水冲洗腹腔至清亮液体，术后不放置引流管。
2 结果
2.1 腹腔镜的诊治结果 162例可疑EP患者行腹腔镜手术，手术中诊断154例，均经病理证实。术前、术后诊断符合率95.06%（154/162）。其中输卵管妊娠流产65例（42.20%），未破裂49例（31.81%），破裂36例（23.37%），少见异位妊娠7例（4.55%）（包括输卵管间质部妊娠4例和卵巢妊娠3例）;其余非EP患者8例（4.94%），宫内妊娠卵巢黄体破裂4例，卵巢囊肿4例，有不孕史患者发现有输卵管卵巢病变15例，盆腔明显粘连27例。术中发现盆腔出血量10～850ml不等，平均465ml。对输卵管妊娠者行输卵管切除术105例（69.53%），其中4例间质部妊娠同时行间质部楔形切除，但有1例因无法止血改行开腹手术;输卵管开窗取胚术50例，其中有1例因止血困难改行输卵管切除术;其他包括卵巢妊娠卵巢部分切除术3例。另外，8例非EP患者，行卵巢囊肿剥除术4例，卵巢黄体破裂止血4例，有盆腔粘连者予以粘连松解术27例，对侧输卵管电凝绝育术21例，有不孕史者行输卵管通液术8例。除1例中转开腹外，其余均成功实行腹腔镜手术，且无并发症发生。所有病例术中血压、脉搏平稳，162例患者均治愈，治愈率100%。
2.2 术后恢复情况 所有患者术后6h拔导尿管，均自行解尿，术后6h开始进食，并鼓励下床活动。术后血压脉搏均正常。术后患者4例，使用二联抗菌素（青霉素、甲硝唑为主，使用1～3天，保留输卵管者术后随访血β-hCG1次/3天，1周后下降50%以上，术后未使用镇痛剂。平均住院日5.1天。
3 讨论
3.1 腹腔镜对异位妊娠的诊断意义 异位妊娠的早期诊断对孕产妇死亡有着重要的意义，腹腔镜应用于妇科前，这一问题一直困绕着妇科医生。腹腔镜的发明和在妇科领域的应用，使异位妊娠尤其是输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，成为异位妊娠治疗的第三次突破 ［1］ 。腹腔镜直视下能较其他辅助检查有着更清晰的视野，且能直接观察妊娠部位，组织破坏程度，出血量及伴随疾病等，对EP的诊断价值得到广泛公认 ［2］ 。腹腔镜手术的近远期效果优于开腹手术 ［2］ 。如能早期诊断、治疗为选择保守性手术创造了条件，对保留患者生育功能有重要的意义。本组资料中有162例可疑EP患者，腹腔镜确诊154例，其中49例处于早期，施行了保守性手术，保留了生育功能。腹腔镜因其具有放大功能可较彻底清除异位病灶，减少了持续性EP的发生，可作为EP保守性手术首选。腹腔镜下输卵管线形切开术（开窗术）以成为手术治疗异位妊娠的“金标准” ［3］ 。
3.2 腹腔镜治疗异位妊娠与出血量关系 在腹腔镜治疗 异位妊娠方面，以往认为出血量多伴有休克者是腹腔镜治疗的禁忌证，近年来对休克型EP采用腹腔镜治疗取得满意效果的报道逐渐增多。本组中异位妊娠伴内出血≥600ml10例，除1例因间质部妊娠大出血无法止血改为开腹外，其余均在腹腔镜下完成。腹腔镜在全麻下完成，对血流动力学影响小，且对腹腔干扰少，探查操作止血时间少，有益于生命体征的稳定。表明伴休克的EP并非是腹腔镜的禁忌证。
3.3 腹腔镜对伴发病及其他疾病的治疗 本组资料中经腹腔镜检查确定为EP154例，另外8例术前误疹为EP，误诊率为4.94%。对EP伴发病及非EP疾病，术中采取了相应的处理。卵巢囊肿4例行卵巢囊肿剥除术，黄体破裂4例予以电凝止血，合并盆腔粘连27例予以粘连松解术，对侧输卵管闭锁者予以输卵管造口术、通液术。为提高诊断符合率，术前对无腹腔内出血的可疑EP，应考虑血β-hCG动态观察。
3.4 对特殊部位异位妊娠的诊断和治疗 特殊部位EP危险性大间质部妊娠破裂，出血凶猛，死亡率高，卵巢妊娠时因卵巢组织血管丰富且缺乏肌组织，一旦破裂也可致大出血。减少这些危险性的唯一途径是早期诊断。近年来腹腔镜下治疗特殊部位EP有成功报道。本文中有7例特殊部位EP，以相应的手术方式进行治疗，成功6例，成功率85.1%，成功率高，出血量少，手术时间及住院时间短，无手术并发症发生及持续性EP发生，说明腹腔镜手术治疗特殊部位EP是可行的，但要注意以下几个方面:（1）对可疑EP病例应及早行腹腔镜检查有利于早期诊断治疗。（2）手术者要有较为丰富的腹腔镜手术经验。（3）对输卵管间质部妊娠宜行楔行切除为佳，以防结扎滑脱。（4）卵巢妊娠可行楔形切除术。（5）应作好随时中转开腹手术的准备。
参考文献
1 左绪磊，罗丽莉.一种简单的腹腔镜手术外科结扎技术及其应用.中华医学杂志，2001，（21）:1340-1342.
2 Tunandi T，Seleh Asurgical and management of ectopic pregnancy.Clin ObstetGynecol，1999，42（1）:31-38.
3 岳晓燕，周应方.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志，2002，18（3）:149.
作者单位:200135上海市公利医院妇产科
（收稿日期:2004-04-15）
（编辑维 兰）