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关键词 消化不良 诊断 辨别疾病
在临床诊治过程中，经常遇到这样一类病人，其临床表现主要为上腹不适或饱胀、恶心、隐痛、嗳气、纳差等消化不良症状，临床医师在做过相关体检（往往是无阳性体征）后，通常是建议患者做胃镜或上消化道钡餐检查。并根据胃镜或上消化道钡餐检查结论，再结合患者上述临床表现得出慢性胃炎的临床诊断。据此予以相关针对性治疗，如胃粘膜保护剂、抑酸（H 2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂），胃动力药等，如有Hp感染，则予根除Hp治疗等，绝大多数病人经上述正规治疗后，临床症状消失，基本痊愈，则慢性胃炎诊断是确立无疑的。然而，少数病人对上述治疗效果不佳或无效。不少临床医师认为是选药不当，反复调整用药，但收效甚微或无效。笔者对已有依据作出慢性胃炎诊断且治疗无效的88例病人的病因作了更详细的查找，发现这些病人的消化不良症状实为其他疾病所致，现予报告与总结，供同道们参考，目的是引起临床医师在临床诊治思维过程中予以重视，提高对疾病表现多样性的认识，提高临床诊断正确率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收集临床资料比较完整的病例88 例，年龄25～76岁，男32例，女56例。
1.2 临床表现 本组病人的临床表现基本类似，主要为上腹不适或饱胀，隐痛、嗳气、恶心、纳差等消化不良症状。
1.3 胃镜检查 本组病人皆做过胃镜检查，胃镜诊断结果皆为慢性浅表性胃炎。
1.4 未检查原因 本组病例中，由于患者本人因素拒做其他项目检查者计12例;由于医生因素（主要是缺乏对疾病表现多样性的了解）未予其他项目检查者共76例。
1.5 治疗 本组病人均经过针对性慢性胃炎的规范治疗，治疗反应差，服药时间均在2个月以上（4例特殊表现的肺炎患者除外，其服药时间10天以上）。
1.6 方法 针对上述情况，笔者对这些病人进行了更详细的病史的询问及体格检查，并征得患者合作后进行了较为详细的相关项目检查，发现了病因所在见表1。
表1 88例患者的原发病
2 结果与分析
上述疾病均主要表现为消化不良症状，原有各自疾病表现很不典型，缺乏特异性。具体如下:（1）本组28例颈椎病患者主要表现为消化不良症状，均无颈部不适、酸痛等症状，但查体时发现双眼球有粗大水平震颤体征（24/28例），无颈椎局部压痛及运动障碍。（2）本组36例胆石症患（及胆囊炎）者除前述消化不良症状外无其他症状及体征，均经B超检查得出胆石症或胆囊炎诊断。（3）本组4例特殊表现的肺炎患者均为65岁以上老年人，仔细询问病史除消化不良症状外，尚有畏寒症状，体检时发现有低热，肺部有局限性湿罗音，经X线胸片得出肺炎诊断，抗感染治疗后症状消失，肺部炎症完全吸收，消化不良症状消失。（4）本组5例更年期患者，除有消化不良症状外，详细询问病史，尚有易激动，阵发性出汗，面部发热感，失眠等症状，给予雌激素治疗后，消化不良症状及其他症状均消失。（5）本组4例慢性肾衰患者均表现为消化不良症状，经血常规（贫血）和肾功能检查得出慢性肾衰诊断。（6）本组2例甲减患者均经甲状腺功能检查后得出诊断。（7）本组4例尿路感染患者均为老年女性，年龄在65～76岁之间，临床表现仅为消化不良症状，其泌尿症状基本缺如，仔细询问病史尚有偶感畏寒，查体未见阳性体征，经尿检得出诊断。（8）本组3例胰腺癌患者均为53～56岁女性，临床表现仅为消化不良症状，其中纳差症状尤为突出，仔细询问尚有进行性消瘦，查体均无阳性体征。后经腹部CT扫描得出诊断。其中1例终末期出现黄疸。（9）本组2例脑肿瘤患者主要表现为消化不良症状，其中恶心感较突出，仔细询问病史，偶有头晕感，体检仅发现双眼球震颤，经颅脑CT扫描得出诊断（室管膜瘤）。针对上述不同病因建议患者选择相应专科治疗并停用相关慢性胃炎治疗。经随访半年本组除3例胰腺癌死亡外，其他病人的消化不良症状基本缓解或消失。
3 讨论
慢性胃炎的诊断主要依据于患者消化不良症状和胃镜检查结果得出的，但是胃镜所见胃粘膜炎症程度与患者的临床表现严重程度不成正比关系 ［1］ 。目前，虽然胃镜检查这项技术项目比较普遍，但是随着年龄的增长，胃粘膜的变化规律尚未完全阐明 ［2］ ，这样就使得慢性胃炎的胃镜诊断价值相对来说具有某些局限性。同时，不少疾病往往表现为消化不良症状，加上有的医师对疾病的多样性表现认识不足，以致于临床诊断思维比较狭窄。本组病人的消化不良症状按胃炎治疗效果不佳，主要是正确诊断不能及时确立，究其原因主要有三个方面:一是患者在诊治过程中不合作。有些病人根据自己掌握的肤浅的大众医学常识，当胃镜检查得出慢性浅表性胃炎诊断时，拒做其他项目检查手段，对此种情况，尤其是规范治疗效果很差或无效时，临床医师应及时做好耐心的说服工作，及时地完善相关检查手段。其次，也是最主要的方面;有些医师缺乏对疾病表现多样性的认识，询问病史及体格检查不十分详细，满足于现有诊断，当慢性胃炎病人治疗效果不佳时，认为是选药不当造成的，而未考虑到原有慢性胃炎的诊断是否真正确立。三是有些临床医师对目前一些检查手段的优缺点认识不足， 过分依赖于检查结果而没有全面综合分析检查结果的价值。因此要指出的是，在临床诊治工作中，一旦能得出某种疾病诊断，并对该种疾病施行目前公认有效治疗方法的同时，如有治疗反应很差，临床医师应考虑到其他因素存在，包括对原有诊断进行质疑，并积极查找原因，以利正确的诊断早日得出。因此，笔者认为在慢性胃炎诊治过程中，在根据患者临床表现和胃镜检查结果得出初步诊断后，如规范治疗效果不佳时应征得患者合作，及时完成有关检查，综合分析各种检查结果的价值，排除其它疾病的存在，提高临床诊断的正确率。
参考文献
1 于毕平，沈志祥，罗和生.实用消化病学.北京:科学出版社，1999，238.
2 吴锡琛.消化道内镜术.南京:江苏科学技术出版社，1992，39.
作者单位:238100安徽省含山县人民医院
（收稿日期:2004-02-22）
（编辑海 涛）