剖宫产术后再次足月妊娠56例分娩方式临床总结

　　近年来随着剖宫产率的升高，剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠者也随之增加。因此其足月妊娠的分娩方式日益受到产科界同仁们的关注。本文仅就临床实践中的56例加以总结分析，目的在于探讨剖宫产术后再次足月妊娠的合理分娩方式，降低母婴并发症。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2000年1月～2003年9月间共收治剖宫产术后再次足月妊娠56例，其中剖宫产术后3～5年内妊娠者32例，5～10年妊娠者16例，>10年者8例。

　　1.2 分娩方式 （1）择期行剖宫产术38例，其中家属要求手术分娩者26例，有再次剖宫产指征而手术者12例，手术指征主要为胎位异常、巨大儿、B超监测提示子宫切口可能愈合不良等，均于预产期前1周住院预约手术。采用子宫下段横切口手术29例，因粘连严重暴露下段困难而行体部纵切口手术5例，因粘连横切口娩头困难而行“⊥”切口3例，发生子宫切口撕裂8例。手术历时平均1h40min，最短50min，最长达2h。因出血>800ml术中给予输血者4例，无严重母婴并发症。（2）产前应用B超监测胎盘位置，估测胎儿体重，排除巨大儿，根据Chaoman ^［1］ 标准监测评估子宫疤痕愈合良好（Ⅰ级疤痕）而给予引产、催产，采用小剂量缩宫素或小剂量米索前列醇成功阴道分娩18例，其中阴道助产8例，母婴良好。

　　2 讨论

　　剖宫产术后再次足月妊娠，过去一直被视为引产、催产的禁忌证。自1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%，而我国做的远远不够，剖宫产史后的阴道分娩率仍很低。对于足月活胎的疤痕子宫，在我国目前大多都采用了剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产术指征，也很少引产，这跟当前医疗纠纷繁杂，医患关系紧张，患者对医疗意外缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关。本资料中的38例采用了择期剖宫产术，其中社会因素占主要原因，有确切手术指征者仅12例，手术指征主要为胎位异常、巨大儿、子宫切口可能愈合不良等。由于腹腔存在着不同程度的粘连，决定了手术的复杂性及困难性，手术历时长，出血多，术后感染几率大。术前根据胎盘位置及术中实际情况决定子宫切口的位置及方式，一般采用原切口上2cm处横切口。对于腹腔粘连严重暴露下段困难的，采用体部纵切口。因胎儿巨大娩头困难的可随机行 “⊥”切口，术中小心分离粘连，充分暴露术野，仔细钳夹缝合，避免盲目而伤及周围脏器，术后加强抗感染治疗。对于无剖宫产指征者，据笔者的临床体会，在严密观察下引产、催产是可行的，而且是相对安全的，但是必须严格遵守:（1）剖宫产后再次妊娠间隔>2年，本次B超检查证实子宫切口愈合良好，而且疤痕处没有胎盘附着;（2）前次剖宫产指征已不存在，目前仍无其它手术指征存在;（3）前次剖宫产为子宫下段横切口且术后无感染等病史;（4）本次妊娠无严重产科及内科合并症。在引产与催产过程中要专人看守产程。根据宫颈Bishop评分标准对于宫颈不成熟的要先促宫颈成熟，催产药物要从小浓度、小剂量开始。米索前列醇能软化宫颈，促宫颈成熟，25～50μg口服或阴道后穹窿放置，每3h1次直至出现规律宫缩，要警惕宫缩过强。到达第二产程时，可适当阴道助产以防止第二产程延长，降低子宫破裂的危险性，引产的同时做好剖宫产术的准备。产后仔细检查胎盘胎膜是否完整，及时发现并处理。严密观察宫缩、阴道出血及各生命征象，在保证母婴安全的前提下提高阴道分娩率。