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先天性心脏病的介入治疗

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摘要:【文献标识码】A【文章编号】1680-6115(2004)06-0526-03早在1966年国外学者Rashkin和Miller采用球囊导管扩张卵圆孔,行房间隔造口术,以作为完全性大血管错位的姑息疗法。从此开始了介入治疗先天性心脏病(先心病)的新途径。1982年Kan又开展经皮球囊瓣膜成形术治疗先天性肺动脉瓣狭窄,并取得满意的疗效。此后介入......

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  【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)06-0526-03

  早在1966年国外学者Rashkin和Miller采用球囊导管扩张卵圆孔,行房间隔造口术,以作为完全性大血管错位的姑息疗法。从此开始了介入治疗先天性心脏病(先心病)的新途径。1982年Kan又开展经皮球囊瓣膜成形术治疗先天性肺动脉瓣狭窄,并取得满意的疗效。此后介入治疗作为一项新崛起的技术,广泛应用于临床,有人称之为先心病治疗学上的一项“革命”。近年来国内外对介入性导管术在材料、工艺上进行了许多研究和改进,其应用范围也越来越广。其优越性是避免了开胸手术的创伤和危险,病人痛苦小,康复时间短,并发症少,疗效可靠,具有外科手术无可比拟的优点。本文就目前国内外已广泛应用的几种介入疗法简介如下。

  1 球囊房间隔造口术(Balloon atrial septostomy)

  1.1 适应证 (1)完全性大血管错位而无左右交通者;(2)肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整者;(3)二尖瓣狭窄或闭锁;(4)完全性肺静脉异位引流而无房间隔缺损者。其中尤以完全性大血管错位应用最多。因本病体肺循环完全错位,且呈平行状态,若二者之间无交通,患儿生后很快即夭折。施行房间隔造口术可延缓其生命。以生后一周内疗效最佳。

  1.2 方法 (1)先常规行右心导管检查及右室造影。(2)确诊后,采用5F或6F尖端球囊导管,经皮穿刺将导管插入股静脉(新生儿可由脐静脉插入)→下腔静脉→右心房,经卵圆孔→左心房中部。然后向球囊内注入造影剂2~3ml,球囊充盈后用力将球囊迅速向右心房回拉至右房与下腔静脉交界处,再将造影剂抽出。(3)然后将球囊导管送入左房,再充盈再回拉,如此3~5次,使卵圆孔周围组织撕裂,至扩大的房间隔缺口在回拉球囊时无阻挡感为止。使左右心房血流混合,右心房血氧饱和度明显提高,从而增加体循环血氧,以改善周身缺氧状态。

  1.3 注意事项和并发症 (1)注意操作要细心,防止损伤左房、肺静脉及右房穿孔。(2)导管误入右心室可损伤三尖瓣。

  2 球囊瓣膜成形术

  球囊瓣膜成形术是先天性或后天性瓣膜狭窄性病患的主要治疗手段。下面主要介绍肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄的治疗方法。

  2.1 肺动脉瓣狭窄(PS) 其发生率约占10%。按其发病部位分为单纯性瓣膜部狭窄、瓣上狭窄和瓣下狭窄。其中以瓣膜狭窄最为多见,约有1/4的病人合并卵圆孔未闭或房间隔缺损。根据右心室和肺动脉之间的压力阶差(PSG)将肺瓣狭窄分为轻度(<40mmHg),中度(40~80mmHg),重度(>80mmHg)

  2.1.1 适应证 (1)跨瓣压差>5.32kPa(40mmHg);(2)以单纯肺动脉瓣狭窄为主,伴有漏斗部狭窄者也可试行;(3)外科手术再狭窄、法洛氏四联症有频繁缺氧发作者;(4)年龄不限,对新生儿重症PS可行急症球囊扩张术。

  2.1.2 方法 (1)术前先行常规X线平片、心电图、超声心动图检查。心导管检查包括右心室造影,测跨瓣压差,确定狭窄的严重程度,测瓣环直径。球囊直径应选择比瓣环直径大20%~40%,球囊长度以3cm为宜。事先要认真检查球囊是否漏气。(2)先以端孔导管经股静脉→下腔静脉→右房→右室→肺动脉干→肺小动脉然后插入导引钢丝(长260cm,直径0.035英寸)至左或右肺动脉。(3)撤出端孔导管,再以9~12F扩张器沿导丝扩大股静脉穿刺口。(4)插入球囊导管至肺动脉瓣口,定好位,然后以3~4大气压迅速充盈球囊至腰凹消失,迅速抽回造影剂。从充盈到抽空总的时间<10s。以防由于血流中断时间过长而引起血流动力学改变。(5)扩张共需3~4次。然后重测右室和肺动脉压力。压力下降明显提示疗效满意。若疗效不满意可换直径大的球囊或用双球囊扩张。

  2.1.3 并发症 血栓;心律失常;血压下降;右室流出道痉挛。死亡率0.59%。本院治疗113例,均获成功。

  2.2 主动脉瓣狭窄(AS) 1984年Lababidi首先报告经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)治疗AS取得成功。此后国内外均应用此法治疗先天性AS。本院共治疗15例AS,疗效满意。

  2.2.1 适应证 (1)跨瓣压差>50mmHg,无或仅有轻度主动脉瓣反流;(2)瓣膜薄且活动良好,无明显瓣环发育不良。

  2.2.2 禁忌证 中度以上主动脉瓣反流。

  2.2.3 方法 (1)常规左心导管检查,插管后应及时肝素化(肝素1mg/kg)。测压及左室造影。(2)球囊选择;球囊直径略小于瓣环或等于瓣环直径。球囊长度以3~5cm为宜。(3)球囊定位。(4)球囊充盈时间<10s,每次间隔3~5min,反复2~3次。

  2.2.4 并发症 主动脉瓣反流;血栓形成(发生率约12%);左室及升主动脉穿孔;心律失常;出血;二尖瓣损伤。

  2.3 经皮球囊血管成形术治疗主动脉缩率(CoAo) 经皮球囊血管成形术始于20世纪80年代。Lock于1982年进行实验性主动脉缩窄球囊扩张术,获得成功。同年报告用此方法对1例7周婴儿外科手术后再狭窄进行扩张成功。我院自1987年首次对1例10岁女孩进行扩张成功,至今已成功治疗8例(男6例,女2例),年龄最小的6个月。

  2.3.1 适应证 (1)单纯性局限性隔膜型CoAo且有左心功能不全;(2)外科手术后再狭窄。外科手术后再狭窄的发生率约8%~54%,而再手术的死亡率达7%~20%。

  2.3.2 方法 球囊选择:球囊直径/缩窄部直径=2.5~4。球囊长度以2~4cm为宜(不要超过主动脉弓直径)。常规左心导管检查,缩窄部造影,测压记录压力曲线,注意肝素化。扩张后测压,缩窄前后压差<20mmHg。造影观察扩张前后缩窄部位血管直径扩张情况,以评价其疗效。

  2.3.3 并发症 股动脉血栓形成;扩张局部形成动脉瘤。

  3 经导管血管堵闭术

  3.1 动脉导管未闭(PDA) PDA是常见的先天性心血管畸形,是最早可应用手术治疗的先心病。1967年Porstmann首先报告采用泡沫塑料堵闭PDA获得成功。国内上海儿童医院、山大齐鲁医院也曾采用这一方法进行PDA堵闭。其原理是应用经皮穿刺法,将钢丝由股动脉插入经降主动脉→动脉导管→肺动脉→右室→右房→下腔静脉→股静脉形成一个轨线,然后根据动脉导管的大小和形状剪裁一个塑料泡沫塞子,穿入轨线,用一导管推送塞子至动脉导管内,以达到堵闭动脉导管的目的。

  此后Rashkind用双伞装置堵闭PDA。此法的优点是由静脉途径递送堵闭器至动脉导管,大大简化了操作程序。20世纪70年代中期又有应用弹簧圈堵塞PDA的报告。此方法是通过弹簧圈及其呢绒纤维的机械阻塞及其后的血栓形成以阻断异常血流。其优点是适于小到中等大小的PDA(平均直径为1.7~0.8mm)或外科手术后有残余分流者。近年来国内外又广泛应用蘑菇伞堵闭PDA。蘑菇伞即Amplatzer封堵器是美国AGA公司制造,由具有自膨胀性的单盘(伞)及连接单盘的“腰”组成,呈蘑菇状。单盘及腰均系镍钛记忆合金编织成的密集网状结构,内充三层高分子聚合材料。封堵器长7mm,腰部的直径不同,此根据动脉导管的直径大小来选择。传送器由内芯和外鞘组成,内芯顶端有螺丝纹,末端附带一旋转柄,以便释放堵闭器。此种方法操作简便,适应证广,成功率高。本院已做11例,均为女性,年龄3~16岁,均获成功。

  3.1.1 适应证 左向右分流的动脉导管未闭,体重≥4kg。

  3.1.2 禁忌证 合并其他心脏畸形的PDA;严重肺动脉高压并致左向右分流者;严重感染及血管或心内膜炎;血管或右室腔内有血栓形成者。

  3.1.3 方法 先常规行主动脉弓降部造影,显示动脉导管的形态,测量其主动脉端和肺动脉端及导管最狭部的直径,据此选择堵闭器,堵闭器应大于PDA最窄处的2倍。堵闭器由传送鞘经股静脉下腔静脉右心房、右心室、肺动脉、动脉导管、降主动脉,然后将主动脉端的伞打开回拉至动脉导管的主动脉端。然后固定内芯,仅回撤鞘管至PDA的肺动脉侧,使堵闭器的“腰”完全卡于动脉导管内。检测心脏杂音,并造影证实。若杂音消失,无分流,即可释放堵闭器。撤出鞘管和主动脉内的导管,局部加压包扎,卧床20h。术后应用抗生素3天以预防感染。术后48h复查心脏超声及X光片。

  3.1.4 潜在并发症 术中或术后堵闭器脱落;术后感染性心内膜炎;封堵处形成赘生物;若选择封堵器过大或放置不当可致主动脉狭窄。

  3.2 经导管房间隔缺损堵闭术 房间隔缺损也是常见先心病,其发生率约为10%左右。按其病理解剖分为继发孔房间隔缺损和原发孔房间隔缺损。其中以继发孔者为最多见,约占80%左右。以往多以手术治疗。手术需要全麻,开胸并在体外循环下行直视手术。由于手术可能引起并发症,甚至死亡,轻者也要留下疤痕,影响美容。故专家们一直试图应用介入方法治疗本病。

  1976年King和Miller首先应用双面伞对成人ASD进行封堵成功。20世纪80年代Rashkind又经改进用新的双面伞封堵,但由于设计和结构方面存在一定缺欠,限制了其临床应用。90年代中期开始应用Amplatzer封堵器治疗,取得更好的疗效。本院治疗5例,均为男性患儿,年龄为3~11岁,效果良好。

  3.2.1 适应证 缺损直径≤34mm的继发孔房缺;左向右分流;缺损边缘至冠状静脉窦、房室瓣及右上肺静脉的距离≥4mm;卵圆孔未闭患者有脑血管并发症者也可行堵闭术。

  3.2.2 禁忌证 ASD合并重症肺高压并已导致右向左分流;ASD合并其它心内畸形而必须手术者;原发孔型ASD及静脉窦型;感染性心内膜炎及心腔内有血栓形成者。

  3.2.3 方法 常规行右心导管检查,测房间隔缺损口的伸展直径,按此直径或略大1~2mm选好封堵器。然后置入传送系统缓缓送至左房,释放封堵伞左房侧盘及腰部,在超声心动图的监视下,回抽至左房间隔壁,使腰部完全卡于ASD,再稍回撤鞘管使右房盘张开。经超声证实无分流后,将堵闭器释放,撤出传送装置。术闭局部加压包扎。前后历时约1h。术后24h复查超声、心电图及X线以评价其疗效。

  3.2.4 注意事项 24h内肝素化;术后24h口服阿司匹林(100~150mg/d),共用3个月,以防血栓形成;手术前后3天内给予

作者: 郝芳之 张兆华 2005-7-21
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