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关键词 输尿管结石 输尿管镜 经皮肾穿刺取石术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115（2004）07-0607-03
The comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and
trans-urethral ureteroscope lithotripsy for upper ureteric calculi
Ye Xiangdong，Liang Zhixiong
Department of Urology，Minimally Invasive Surgery Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou510230.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of the Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in management of upper ureteric calculi，comparing with Trans-urethral Ureteroscope Lithotripsy.Methods A total of202patients were diagnosed as upper urteric calculi，92patients accepted Minimal Invasive Percutaneous Nephrolithoˉtomy，110patients accepted Trans-urethral Ureteroscope Lithotripsy，46patients accepted auxiliary Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy.The stone-free rate was recorded in3days and1month postoperation.Results After MPCˉNL，the stone-free rate was97.8%（90/92）in3days postoperation，and it was100%（92/92）in a month postoperaˉtion.After URL，the stone-free rate was20.9%（23/110）in3days postoperation.With the auxiliary ESWL，the stone-free rate was84.5%（93/110）in a month postoperation.Conclusion High stone-free rate can be obtained with Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi.The stone-free rate was less efˉfective with Trans-urethral Ureteroscope
Lithotripsy，but the result can be rised with the auxiliary ESWL.
Key words ureteric calculi ureterscope percutaneous nephrolithotomy
不能通过保守治疗排出的输尿管上段结石，目前多首选体外冲击波碎石（ESWL） ［1］ 。但是对于嵌顿性结石、结石以下尿路存在狭窄或扭曲、合并同侧肾结石、严重肾功能不全的病例，ESWL的疗效多不理想 ［2，3］ 。1996年6月～2001年6月，我们对临床诊断为嵌顿性输尿管上段结石的患者202例，分别采用微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）和经尿道输尿管镜碎石术（URL）为主的两种方法进行治疗，对其临床疗效进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者202例，男118例，女84例;年龄17～77岁，平均45岁;左侧输尿管结石87例，右侧115例。腰部疼痛或不适151例，尿路刺激症状44例，肉眼血尿37例，无症状体检发现结石27例，ESWL治疗失败6例。
术前所有患者都接受泌尿系B超、IVP检查，根据结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石并入选。其中157例中度肾积水，43例重度肾积水;18例确知结石停留在同一部位超过2个月;所有结石位于第1～5腰椎之间。URL组110例，男61例，女49例，结石大小（7mm×5mm）～（25mm×14mm），平均大小为（16mm×9mm）。MPCNL组92例，男57例，女35例，结石大小（7mm×4mm）～（31mm～17mm），结石平均大小（18mm×8mm），其中3例结石位于第5腰椎平面。
1.2 治疗方法 MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。术中于患侧插入F4～6的输尿管导管，在C臂X线机辅助定位下，重度肾积水者可不用辅助定位，采用俯卧位腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，少数病例采用第十肋下穿刺上盏，通道扩张至F14～16，引入Wolf F 8/9.8 输尿管硬镜，找到肾盂后进入输尿管，用气压弹道碎石杆击碎结石，用取石钳钳夹及灌注冲洗的方法将结石取出，合并炎性息肉的可同时处理。
URL组接受经尿道输尿管镜碎石术治疗。采用Wolf F 8/9.8 输尿管硬镜进入患侧输尿管，少数结石较小可以直接钳夹或击裂后将碎块取出，部分结石能够用弹道碎石器击碎成最大径不大于4mm的碎石。对于由于液体灌注和碎石使较大碎石反流回肾脏的结石，于手术后3天内复查KUB或B超，必要时联合一次ESWL治疗。
两组皆术中患侧放置双J管，1个月后复诊时拔除。
1.3 评估方法 两组术后3天内都接受KUB或/和B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径≤4mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。
1.4 统计学方法 使用统计学SPSS软件，两组结石大小和血红蛋白下降之间的差异使用两样本t检验，以P<0.05为有统计学意义。两组结石清除率和发热率的差异使用χ 2 检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
URL组，术后3天复查，结石清除率为20.9%（23/110），临床治疗成功率为58.2%（64/110），其中46例需接受ESWL辅助治疗一次，1个月后的结石清除率为84.5%（93/110）;住院期间血红蛋白下降平均为（0.2±0.13）g/L。有10%（11/110）患者的体温超过38.5℃。MPCNL组，术后3天内复查，结石清除率为94.6%（87/92），临床治疗成功率为100%（92/92），1个月后复查的结石清除率为100%（92/92）。住院期间患者血红蛋白下降平均为（0.8±0.55）g/L，没有患者需要输血治疗。只有7.6%（7/92）患者的体温超过了38.5℃。URL组平均住院时间5.4d，MPCNL组平均住院时间8.2d，前组住院费用比后者约低近一半。根据统计学分析，两组在结石大小、术后发热和血红蛋白下降之间的差异无显著性（P>0.05）;而两组在术后3天结石清除率和术后1个月结石清除率之间的差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
对于嵌顿性输尿管上段结石，单纯采用ESWL的疗效并不理想。A.Srivastava等1992年治疗输尿管上段结石，并将其分为嵌顿性和非嵌顿性两组，对于结石近端没有或轻度积水的病例定为非嵌顿性，单用ESWL治疗获得93%的成功率;对结石近端存在中至重度积水的病例认定为嵌顿性，单用ESWL治疗的成功率只有35%。
Kumar等使用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，获得86%的结石清除率，并认为疗效要明显好于ESWL ［4］ 。A.Srivastava等1992年使用传统的经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于存在扩张工作通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能处理腰3以上的结石。随着近几年微创经皮肾穿刺取石术的开展，Jackman和Lahme等总结它具有创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症的优点 ［5，6］ 。Maˉheshwari等通过顺行的镜皮输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查的结石清除率为100%，而逆行的输尿管镜手术的结石清除率为85% ［7］ 。我们体会使用微创经皮肾穿刺取石，以F 8/9.8 的纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜操作，在嵌顿的输尿管结石引起扩张的肾盏和肾盂的空间里，输尿管硬镜能够较容易地到达扩张的输尿管上段来处理结石，理论上可以处理所有上段的结石;在术中先行留置的输尿管导管，避免了较大的结石碎块进入到输尿管远端的可能，并且可以通过留置的输尿管导管注水，逆行冲洗而保持视野清楚和辅助取石，再结合钳夹和灌注冲洗 设备的应用，可以获得极高的结石清除率;由于只采用F14～16的肾造瘘通道，要比传统F30～36的肾造瘘通道对肾脏的损伤小得多，几乎可以避免肾实质撕裂引起叶间血管损伤而造成的大量出血，术后患者血常规的变化也有力的说明了这一点;对于合并有同侧肾脏结石或UPJ狭窄的，使用MPCNL可以在手术中同时进行处理。采用微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石，虽然术中绝大多数患者的结石都能够被清除，但是仍然存在术中部分碎石停留在输尿管中下段，甚至是反流到肾脏的可能。我们统计的92例采用MPCNL治疗的患者中，术后3天复查，2例有碎石反流到肾脏未能被完全清除，3例输尿管中下段有残留小碎石。
国外Men等1989年通过临床研究，认为对于嵌顿性的输尿管上段结石，ESWL的成功率很低，推荐采用经尿道输尿管镜治疗。可以配合输尿管镜的碎石有多种方式:激光、液电、超声和气压弹道碎石等。其中气压弹道碎石被证明疗效确切、经济安全，很适合中国国情。Robert等1994年的治疗经验显示，经尿道输尿管镜下气压弹道碎石结石清除率相对较低，主要原因是有31%的结石及其碎块在手术中反流到肾脏，而需要辅助的ESWL治疗。Devarajan的研究结果也表明，在应用逆行腔内治疗输尿管结石时，上段石同中下段石相比的结石清除率是最低的，主要原因是不能有效将结石击碎和结石的反流 ［8］ 。从我们统计的情况看，只有少数相对位置较低、较小的上段结石，可以采用直接钳夹或击碎后钳夹的办法将其清除。对于体积较大的嵌顿性输尿管上段结石，结石距肾脏很近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下很容易返流回肾脏，失去术中继续治疗机会。对于这类结石，我们认为手术中将结石取出的可能性不大，所以不能为了能将结石取出，而使输尿管镜反复进出输尿管，导致输尿管不必要的损伤。在不能将结石取出时，手术的目的应集中在将结石尽量击碎，以利碎石自行排出。对于比较大的残留于输尿管和肾脏的碎石可以联合ESWL治疗，来增加其排出机会，从而提高疗效。从我们回顾性研究的结果来看，对于嵌顿性输尿管上段结石，采用MPCNL和URL治疗，各有自己的优缺点。MPCNL组与URL组比较，住院费用更高，住院时间也较长，但MPCNL组术后3天及术后1个月的结石清除率均明显高于URL组（P<0.05），疗效更为确切。MPCNL组的血红蛋白下降值及术后发热与URL组比较，差异无显著性（P>0.05），MPCNL治疗并不会增加更多的术后并发症，但因术中需要经皮肾造瘘，仍有一定的创伤。而URL虽然不需要再建立手术通道，但是疗效要差一些，很多时候需要联合ESWL治疗来提高疗效。
参考文献
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作者单位:510230广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科
（收稿日期:2004-06-03） （编辑元 红）