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Fang Junying，Liang Ping
Department of Orthopedics，Shangdong AL Company Hospital，Shandong255069.
【Abstract】 Objective To summarize the clinical experience of fracture of pelvis with injury and improve the healing rate.Methods Using the methods of retrospective studies，we made some statistical analysis on data of198patients of fracture of pelvis in the couse of five years（1998-2003）.Results Among them，78patients suffered from hemorrhagic shock，3patients from typical embolism syndrome，2patients from crush syndrome，16patients from injury of lower urinary tract.After treatment，189patients healed，9patients died.The injury is an important death cause.Conclusion The injury is more serious than the fracture of pelvis.We should pay more attention to it and diagnose it in the early period.Dealing with the fracture of pelvis with injury properly is the important factor of decreasing the death rate.
Key words injury fracture of pelvis hemorrhagic shock fat embolism syndrome crush syndrome
骨盆骨折是多发性损伤中常见的致死原因，病死率可高达20%，造成骨盆骨折死亡的主要原因是伴发的严重损伤，如血管损伤引起的难以控制的大出血，以及并发的脂肪栓塞，或由胸腹内脏器、泌尿生殖道损伤和腹膜后血肿继发感染所致产生的严重败血症和毒血症。合并伤较骨盆骨折本身严重，决不能只注意骨盆骨折而忽略对其合并伤的治疗，必须明确威胁病人生命的器官创伤，即凡影响呼吸、循环或危及生命的创伤优先处理，我院自1998～2003年间共诊治骨盆骨折198例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共198例，男112例，女86例，年龄8～72岁;伤后至入院时间:最短0.5h，最长5天;致伤原因:车祸碾压伤102例，高空坠落伤63例，塌方压砸伤33例，合并失血性休克78例，典型脂肪栓塞3例，挤压综合征2例，下尿路损伤16例。
1.2 治疗方法 首先治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤，其次是及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤。骨盆骨折处理:移位不显著者卧床;若系双侧耻骨上下肢骨折，折块有明显移位，采用双下肢皮牵引，使折块复位;伴有骨盆环破裂分离者，采用骨盆兜悬吊牵引固定，有移位的骶骨骨折和耻骨联合分离、耻骨支骨折都进行相应复位与固定，不稳定型骨盆骨折根据情况可采用外固定 ［1］ 或内固定 ［2］ 。
1.3 结果 治愈189例，死亡9例。死亡原因主要为合并伤:失血性休克4例，脂肪栓塞2例，挤压综合征1例，感染性休克2例。下尿路损伤16例中，有12例合并有不同程度的尿路狭窄。
2 讨论
2.1 系统体格检查 避免漏诊、误诊、车祸碾压、高空坠落或重物挤压等直接暴力造成骨盆骨折，常伴有会阴部软组织损伤，局部组织肿胀大片的皮肤瘀斑，疼痛剧烈，骨盆挤压征阳性较显著，诊断并不困难，而对于伴有昏迷的严重颅脑损伤、呼吸困难的重度胸部伤和重度休克的的腹内脏器伤者，早期很难作出准确的诊断。仔细系统地体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对疑有腹腔内脏器损伤者必须反复作腹腔穿刺，观察腹部压痛、反跳痛或腹膜刺激征等体征。伤情允许搬动时行X线、CT、B超等检查，有利于明确诊断。
2.2 骨盆骨折早期救治 及时、合理的早期救治是减少骨盆骨折伤员疼痛、控制出血、预防继发的血管、神经损伤和脂肪栓塞综合征、凝血障碍等晚期并发症的首要环节。在现场和转送途中应根据伤员伤情实行基本生命支持，在急诊科，救治多发伤的VIPCO（通气、输液、心泵、控制出血、手术）方案同样适用于骨盆骨折伤员的救治。
2.3 有效的早期抗休克治疗是抢救成功的关键 骨盆诸骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，附近又有许多重要血管和静脉丛，血液供应丰富，一旦骨折后，可引起广泛出血和巨大腹膜后血肿而导致有效循环血量锐减。出血量可高达2000～4000ml，失血性休克是早期死亡的主要原因，休克的程度由暴力的性质、骨盆骨折的类型、多发性损伤的情况和出血量的多少决定。对于合并失血性休克者，及时恢复有效循环血容量是治疗的重要环节，应迅速开通两条以上有效的静脉通道，快速补充血容量，迅速控制出血。文献报道，用动脉导管插入到闭孔动脉，在荧光透视控制下注入明胶海绵片达到止血，这一技术可用于骨盆出血的非手术治疗。抗休克裤的应用可起到“自身输血”的作用，同时有压迫止血和固定骨折的作用。我们认为及早进行双下肢牵引有利于骨盆的稳定和减少出血，切开止血难以达到目的。对于开放性骨盆骨折活动性出血患者采用大块纱布填塞压迫止血，能有效控制出血并为抢救生命赢得时间，切不可在生命体征不平稳、低血压未得到纠正时就急于进行手术治疗，否则将可能发生腹膜后间隙或盆腔内创面的广泛出血而难以控制。研究指出 ［3，4］ ，应用外固定支架治疗骨盆损伤能迅速减少骨盆容量，缓解出血。同时借助器械自身的加压能力或撑开作用可以整复骨折脱位，使其断端获得稳定。Leen ［4］ 报道开放不稳定骨盆骨折行内固定术有利于骨折愈合并具有良好功能。骨盆骨折应常规导尿，以了解有无泌尿系损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗。
2.3 脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞综合征为骨折的早期严重并发症，骨盆以松质骨为主，富于骨髓，骨折后易发脂肪栓塞，发生率为45%，病死率为10% ［5］ 。临床表现以意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症及呼吸窘迫综合征为特征。对尿中出现脂肪滴、血清脂肪酸升高、血液中出现游离脂肪滴者，应警惕脂肪栓塞可能。如出现点状出血、呼吸道症状、肺X线阴影和与头部无关的脑神经症状即可作出脂肪栓塞综合征的临床诊断。加强在创伤后对本症的预防很重要;对骨盆骨折患者应及时给予固定制动，避免强烈反复的手法复位。一旦患者出现脂肪栓塞症状应立即采取有效的气体交换，加强通气，纠正休克、呼吸支持，防止肺水肿，保护脑组织。
2.4 挤压综合征 骨盆严重损伤患者约3%～5% ［2］ 尚可发生致命性的挤压综合征，以肌红蛋白尿为特点的急性肾衰严重威胁患者的生命。应根据肾衰情况处理 ［6］ ，包括: （1）保持水、电解质和酸碱平衡，严格控制出入量;高钾血症可危及生命，必要时透析治疗;重度酸中毒可给予5%碳酸氢钠静滴。（2）氮质血症处理:及时清除坏死组织、淤血块，使用蛋白合成药物（苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮），予以高热卡、必需氨基酸，以增加蛋白质合成。当血氮质每日上升甚速时，则须透析治疗。急性肾衰的最危重阶段为少尿期，争取通过上述处理方法转少尿型为多尿型肾衰。需指出的是，一旦尿量增多，并非表示病肾已康复，仍应按生化指标决定能否停止透析治疗，并密切注意水、电解质和酸碱平衡，多尿期如处理不当仍可造成患者死亡，病死率约25%。
2.5 下尿路损伤 下尿路损伤的诊断较简单，（1）膀胱充盈不能自主排尿;（2）尿道外口流血或有血迹;（3）导尿失败。凡疑有尿道损伤应嘱病人不要试排尿，首先试插尿管，如插管成功多属尿道挫伤或部分裂伤，留置尿管2～3周即可。拔管后定期行尿道扩张。后尿路损伤病人恢复后阳萎发生率较高。处理安全性尿道断裂，尿道会师术为常用方法，但术后不可避免地发生尿道狭窄，需定期扩张尿道。采取一期尿道吻合，可在一定程度上降低尿道狭窄的发生率或减轻其狭窄程度。
参考文献
1 刘利民.不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用.中华创伤杂志，2000，16（1）:10-13.
2 于海洋.内固定治疗不稳定性骨盆骨折23例.骨与关节损伤杂志，1999，14（6）:376-377.
3 贾健，金鸿宾.骨盆损伤的诊断及外科治疗.中华骨科杂志，2000，20（2）:121-122.
4 Leen LPH.开放性不稳定骨盆骨折的内固定.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1994，15（4）:241-242.
5 赵梅兰.创伤性脂肪栓塞.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1995，3:115.
6 施巨友.严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志，1997，7（7）:424.
作者单位:255069淄博山东铝业公司总医院骨科
（收稿日期:2004-03-31） （编辑维 兰）