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【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115（2004）07-0595-03
A study of using dextran40and ligustrazne to preventing and curing the cerebral vasospasm
Hua Chunhua，Xie Sizhong，Yuan Rongjun，et al.
Yingde People’s Hospital，Yingde，Guangdong513000.
【Abstract】 Objective To observe effect of using dextran40ang Ligustrazne to cure the acute cerebral vaˉsospasm caused subarachnoid hemorrhage，provide clinician to use dextran40and Ligustrazne reasonably.Methods We divided the patients into two groups randomly，one use the ligustrazne，another use the dextran40and Ligustrazne.After hospitalization，Withdrawal to detect4item of clotting function on the0day，1day，3day，5day，10day rouˉtine.And monitoring BP，heart rate，doing spinal puncture，and detect intracranial pressure.Both the groups all use10days continuous，then change to take orally Ligustrazne.Observing the difference of effect preventing the cerebral vaˉsospasm.Results All do not only influence clotting function，but also can ameliorate the cerebral blood circulation，and clear microcirculation，all prevent the cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage effectual，use GOS score，both groups is not difference obviously（P>0.05）.Conclusion The key treating traumatic subarachnoid hemorrhage is preventing cerebral vasospasm.The patients with traumatic shock or low BP is not suitable for using nimodipine to prevent cerebral vasospasm，and nimodipine is too expensive，and a part of the patients is financial straits in mountain area，so that do not use nimodipine to prevent cerebral vasospasm after cerebral hemorrhage.dextran40and Ligustrazne do not only can prevent cerebral vasospasm，but also can stabilize BP，and that is cheap，so that can replace nimodipine to prevent cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.
Key words subarachnoid hemorrhage cerebral vasospasm nimodipine dextran40 ligustrazine
目前，预防脑外伤性蛛网膜下腔出血（SAH）所致的脑血管痉挛（CVS），常规使用钙离子拮抗剂———尼莫地平。但在患者合并有创伤性休克或血压较低的情况下，静脉使用尼莫地平会导致血压进一步下降，故对这一类病人不宜使用;而且尼莫地平价格比较昂贵，在贫困山区有时根本无法利用尼莫地平来预防蛛网膜下腔出血后所致的脑血管痉挛。针对这种情况，我院从1999年10月份始，将蛛网膜下腔出血病人分成A、B两组，A组常规使用尼莫地平，B组利用低分子右旋糖酐加川芎嗪（以下简称低右+川芎嗪）静脉滴注，观察两组在预防脑血管痉挛的临床疗效。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组共325例，均确诊为外伤性蛛网膜下腔出血（TASH），男219例，女106例，年龄5～74岁，平均为31.8岁。车祸致伤239例，高处坠落伤43例，跌伤25例，重物击伤16例，爆炸伤2例。随机分为两组:A组132例，男85例，女47例，B组193例，男134例，女59例。
1.2 入院时病情分级 采用GCS评分标准，重型脑损伤（GCS3～8分）者65例;中型脑损伤（GCS9～12分）者为196例;轻型脑损伤（GCS13～15分）者为51例。入院时血压低于90/60mmHg者67例，合并有四肢骨骨折的有68例，有血气胸者12例，有创伤性湿肺者28例。
1.3 影像学表现 全组病人伤后24h内均行头部CT扫描，提示有蛛网膜下腔出血者205例，脑挫裂伤89例，硬膜外血肿36例，硬膜下血肿45例，基底节区出血7例，脑干挫伤5例。
1.4 治疗方法 A组常规使用尼莫地平，即尼莫地平10mg加入5%GS500ml中静脉滴注，维持24h，持续10天;B组用川芎嗪120mg加入5%GS500ml中静脉滴注，维持24h，亦持续10天。本组手术行硬膜外和硬膜下血肿清除术共57例，其中A组23例，B组34例。其他治疗方法相同。
2 结果
2.1 两组患者凝血四项比较 两组均在使用前和使用后1、3、5、10天（即0、1、3、5、10天）均抽血检查凝血四项、监测血压、心率，以观察两组对凝血功能、血压和心率的影响。于病程第3天开始行腰穿术，每天或隔天一次，或行腰大池持续外引流术，直至脑脊液清亮为止，腰穿时测颅内压。并行经颅多普勒（TCD）检查。两组对凝血功能的影响，见表1～4。
表1 平均PT时间 （略）
表2 平均Fbg含量 （略）
表3 平均APTT值 （略）
表4 平均TT值 （略）
2.2 两组对收缩压和心率的影响 入院时血压偏低，即收缩压低于90mmHg者A组有32例，B组有35例，两组对收缩压和心率的影响见表5。
表5 两组用药前后对收缩压和心率的影响 略
2.3 腰穿结果 两组均于外伤后第3天始行腰穿术，脑脊液（CSF）红细胞恢复正常的时间，A组为3～12天，平均为7.5天，B组为2～12天，平均为7.6天。两组病人CSF红细胞恢复正常的时间无差异（P>0.05）。
2.4 两组恢复情况 本组平均住院治疗4.8周，按GOS预后评分标准，两组恢复情况，见表6。
表6 两组治疗后按GOS预后评分其恢复情况略
3 讨论
3.1 诊断 CT扫描的蛛网膜下腔出血的特征性表现为侧裂池、基底池和脑沟内较广泛的高密度影。但随着出血时间推移、血液稀释、红细胞分解和血液密度减低，可与脑组织呈等密度，可依据基底池和脑沟消失作出诊断。有时蛛网膜下腔出血沿大脑镰分布，表现大脑镰增宽、密度增高。在蛛网膜下腔出血早期由于大量出血造成脑室急性梗死而积水，主要表现脑室系统增大。
有少数病例，CT检查无蛛网膜下腔出血的影像学特征，因患者有难以解释的头痛，行腰穿术见血性脑脊液，从而得以诊断为蛛网膜下腔出血。如本组有此类患者13例，占4%（13/325），其CT检查提示未见异常，但有明显头痛或头昏症状，行腰穿检查为血性脑脊液，从而确诊。
在早期，诊断脑外伤性蛛网膜下腔出血，CT检查优于 MRI检查。MRI诊断蛛网膜下腔出血，与血红蛋白及其代谢产物的结构有关。早期，脑脊液中所含血红蛋白主要为氧合血红蛋白和去氧血红蛋白，一般不能在MRI上显示。因此在急性期，MRI显示效果极差，数天后血红蛋白逐步氧化成为顺磁性极强的高铁血红蛋白，可致T 1 明显缩短，在T 1 加权像上呈高信号。故早期应做CT检查。
3.2 治疗 脑血管痉挛（CVS）是自发性蛛网膜下腔出血后的主要并发症，是造成病人重残甚至死亡的主要原因之一。关于CVS的病理生理机制仍不十分清楚。CVS的治疗相当困难，传统的钙离子拮抗剂效果甚微 ［1］ 。低分子右旋糖酐因其覆盖于红细胞表面和血管内壁，增加了红细胞和血管内皮细胞膜外的负电荷致使红细胞之间及红细胞与血管之间互相排斥而不凝集，降低了血液粘度，利于血液流通改善循环。又可阻止血小板聚集和释放凝血因子，能防治微血栓形成。川芎嗪为中药有效成分，具有抗血小板聚集、扩张小动脉、改善微循环和大脑循环、抗血栓形成和溶栓作用。刘佰运等利用丹参提纯物764-3来防治脑血管痉挛取得了良好的疗效 ［2］ 。
国内采用中西药结合防治蛛网膜下腔出血后CVS的报道不少。毕家客等 ［3］ 报道采用川芎嗪联合低分子右旋糖酐治疗腔隙脑梗死40例，收到满意疗效。
蛛网膜下腔出血的一个严重并发症就是CVS致脑缺血，若不及时预防和治疗，随之而来便是脑梗死，可导致不同程度的脑功能障碍，甚至重度残废、植物生存或死亡。对脑缺血的抢救，超过最佳抢救的“时间窗”，神经细胞就发生变性坏死。所以强调预防脑缺血和及早治疗。
尼莫地平是临床上最常用的钙拮抗剂之一，大量的临床资料证实，它能降低脑缺血的程度，改善神经功能。其作用机理，有人认为尼莫地平对痉挛血管无直接解痉作用 ［4，5］ ;刘佰运等报道，尼莫地平对急性期痉挛有明显扩张效果，而对慢性期痉挛无效 ［6］ 。尼莫地平是钙离子拮抗剂，有轻度降血压的作用。故对于合并有创伤性休克的患者要慎用或不可使用。
探索一种经济、有效，而且在患者血压不稳定、甚至休克情况下仍能够使用的药物就摆在神经外科医生的面前。从1999年10月～2004年1月，我科将外伤性蛛网膜下腔出血325例，分成A、B两组，A组132例常规使用尼莫地平，即尼莫地平10mg加入5%GS500ml中静脉滴注，维持24h，持续10天;B组193例用川芎嗪120mg加入5%GS500ml中静脉滴注，每天一次，亦持续10天。其他治疗方法相同。两组均在使用前和使用后1、3、5、10天（即0、1、3、5、10天）均抽血检查凝血四项、监测血压、心率，并行腰穿术，以观察两组对凝血功能和血压和心率的影响，以及脑脊液红细胞恢复正常的时间。
两组病人均提示，其凝血功能无改变，其平均PT时间、平均Fbg含量、平均APTT值、平均TT值两组差异均无显著性（P>0.05）。表明使用低右+川芎嗪来预防脑血管痉挛并不增加出血倾向，治疗是安全的。
本组入院时收缩压低于90mmHg的患者共有67例，A组32例，B组35例，从表5可以看出，使用尼莫同组使血压进一步下降，而使用低右+川芎嗪组血压不但不会下降，反而能够稳定血压和升高血压。两组差异有非常显著性（P<0.01）。从表5上还可以看出，A、B两组对心率亦有较大的影响，两组在入院时心率均较快。A组在使用尼莫地平后，心率无明显变化，而B组在使用低右+川芎嗪后，心率趋向正常，两组差异有显著性（P<0.05）。低分子右旋糖酐能够提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而补充血容量，维持血压;能降低血液粘滞性，改善微循环;尚具有渗透性利尿作用。与川芎嗪合用具有扩张脑部小动脉，维持血溶量，从而稳定血压和心率，改善脑部微循环，保证脑部血液供应，预防或解除脑血管痉挛。
于病程第3天开始行腰穿术，每天或隔天一次，或行腰大池持续外引流术，直至脑脊液清亮为止，腰穿时测颅内压。两组对颅内压均无明显影响。而且两组病人CSF红细胞恢复正常的时间无差异（P>0.05）。
治疗结果按GOS预后评分标准。结果显示，无论是治愈率、死亡率，两组均无差异（P>0.05）。说明低右+川芎嗪能够替代尼莫地平用来预防和治疗脑血管痉挛。
虽然尼莫地平可以通过改善脑缺血和防止钙离子的细胞毒性来减轻脑水肿以及降低颅内压 ［7］ ，但是颅内压很高以后，颅内压增高及其带来的继发性脑损害持续存在，同时颅内压增高压迫脑血管造成血管痉挛、狭窄，尼莫地平很难发挥解痉作用，病人预后差。尼莫地平降颅压需要一个过 程，在此过程中通过解除血管痉挛、增加血流量时还可能升高颅压，但其结果是既改善了血流量又减轻了脑细胞继发性损害，最终降低颅内压。低右+川芎嗪的疗效与尼莫地平一致。其治疗时机亦与尼莫地平一样，如果颅内压增高到一定程度，在此水平以上低右+川芎嗪或尼莫地平的扩血管作用是小于颅高压造成的血管狭窄趋势，此时低右+川芎嗪或尼莫地平解除血管痉挛的效果不佳。也就是说，药物的扩血管作用，必须以颅内压在某一数值以下才有作用。本文A组中有2例患者，入院时GCS均在9分以上，因未及时使用尼莫地平，分别于第2天和第3天神志突然转差，急查头颅CT检查未见血肿，但见片状低密度病灶。结果1例重度残废，另1例死亡;本文B组1例入院时GCS9分，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，入时当时未使用低右+川芎嗪，第2天患者呈深度昏迷，复查头颅CT见大片低密度病灶，结果患者最终死亡。对于合并有颅内血肿者，如果血肿量达到一定的量，必需行手术清除，解除因血肿造成的颅内高压，才能发挥尼莫地平或低右+川芎嗪的扩血管作用。所以，无论是尼莫地平，还是低右+川芎嗪均主张早期使用，而且必须同时控制颅内压，否则无法起到预防CVS的作用。对于已经发生痉挛、且导致脑组织缺血坏死者，其疗效很差;对于没有控制颅内高压者，亦难以达到药物的预防作用。目前静脉用尼莫地平价格比较昂贵，在贫困山区使用较困难。就我院来说，仅从经济角度来分析，使用低右+川芎嗪来防治伴蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，每年能为患者节约不少费用，具有一定的社会效益。
通过多年的临床实践及研究，我们采用低分子右旋糖酐加川芎嗪用于预防脑血管痉挛，具有良好的临床疗效，而且安全、经济，休克情况下亦可以使用，以及使用时不需要避光的优点，值得推广。
参考文献
1 Zhang JH.Role of protein kinase C in cerebral vasospasm:past and fuˉture.Neurol Res，2000，22（4）:369-378.
2 刘佰运，王忠诚，吴建中，等.764-3对脑血管痉挛防治的研究.中华神经外科杂志，1996，12:174-175.
3 毕加客.川芎嗪联合低分子右旋糖酐治疗腔隙性脑梗死40例.安徽中医临床杂志，2000，12（4）:263-264.
4 Petruk KC，WestM，Mohr G，et al.Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients.J Neurosurg，1988，68:505.
5 Espinosa F，Weir B，Overton T，et al.A randomized placebo-controled double-blind trial of Nimodipine after SAH in monkeys.Partl:Clinical and radiological findings.J Neurosurg，1984，60:1167.
6 刘佰运，王忠诚，吴建中，等.尼莫地平对急慢性脑血管痉挛的不同作用.中华神经外科杂志，1997，13:342-344.
7 易声禹，费舟，徐如祥.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究.中华神经外科杂志，1994，10:28-30.
作者单位:513000广东省英德市人民医院
（收稿日期:2004-03-18） （编辑秋 实）