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1 肝静脉、肝门静脉的解剖
肝静脉起源于肝小叶的中央静脉，逐级汇合成肝左、中、右静脉，注入下腔静脉，尾状叶及其附近的小静脉直接汇入下腔静脉。肝静脉无肝外行程（肝移植手术缝合肝静脉比较困难）。门静脉在胰颈之后或胰体后方，由肠系膜上静脉和脾静脉合成 ［1］ 。门静脉经肝门入肝，反复分支最后汇入肝小叶的肝血窦。因此，可以看出肝静脉和门静脉走行相反，肝静脉越靠近膈肌口径越大，最后汇入三大主干注入下腔静脉;门静脉则越靠近肝门口径越大。肝内门静脉和肝静脉互相穿插，其行走如双手十指交叉 ［2］ 。门静脉显示长轴，肝静脉则为横断面，反之亦然。肝静脉在叶间或段间走行，由于其左、中、右静脉在断层上恒定出现在下腔静脉的左前、右前和右方（或稍偏后），可以利用位置关系来确定静脉，再利用静脉来划分肝段 ［3］ ，而门静脉则在叶内或段内走行。肝静脉属支多而直，而门静脉分支则形状弯曲且多变。
2 选择合理的CT扫描技术
对于能把两套静脉清楚的显示，扫描参数、造影剂注射方式以及扫描的延迟时间等的良好选择是关键。
2.1 扫描参数的选择 检查前选择合理的技术参数是十分重要的，如层厚和进床速度、螺距均为螺旋扫描固有的重要参数。在扫描时间固定的情况下，扫描所覆盖的范围取决于螺距和层厚两者。单排螺旋CT全肝扫描通常采用的层厚为8mm，螺距为1.0 ［4～6］ 。肝脏的平均长度（长轴方向）为16cm时，则扫描时间需20s。李晓兵 ［7］ 、吴东 ［8，9］ 等认为要把两套静脉显示清楚，层厚为3mm合适。但单排螺旋CT空间分辨率不是很，而且扫描时间过长。近来，16、32、64排CT最薄的采集厚层可为0.5mm，甚至更薄，实现了真正的各向同性体素采集，全周扫描采集时间在0.5s以下，由于系多排探测器，整个肝脏血管可在数秒内扫描完，进行任意重建。多排螺旋CT，一般采取两种不同的扫描模式，即高速扫描（HS）或高分辨率扫描（HQ）方式，前者可进行大范围的多部位联合扫描，后者可获得高清晰度的图像。见图1。
2.2 造影剂的注射方式和扫描延迟时间的选择
2.2.1 造影剂的注射方式 肝脏是双重供血器官，门脉供血占75%～80%，肝动脉供血占15%～20%。双重供血的特点使肝脏造影增强有明显的特殊性。有关造影剂的使用的文献很多，归纳起来以下三点被许多文献所接受:（1）肝脏强化的程度和造影剂的剂量成正比;（2）团注法优于滴注法;（3）必须在平衡期前结束扫描。故一般主张采用大剂量团注造影剂，这样可提高肝脏的强化程度，并推迟平衡期开始出现的时间。而如何选择造影剂的量、注射速度，以及扫描期相和扫描的延迟时间（扫描时间窗），具体如下:（1）造影剂的种类:离子型和非离子型造影剂以及碘含量的不同均可影响肝脏强化到达峰值的时间。大量临床经验证明非离子型造影剂较离子型安全。（2）造影剂总量:在一定范围内造影剂的剂量与肝脏强化的程度成正比，在确保增强效果的前提下，应用螺旋CT扫描可适当减少造影剂的剂量，但剂量不足无疑将降低病灶和肝实质强化的程度，从而也降低了检出病灶的能力。目前，对于造影剂的用量，多数人同意Heiken等 ［10］ 的观点，按体重来计算造影剂的总量较为科。一般选用1.5～2.0ml/kg体重。（3）注射速度:注射速度不同，肝脏强化的程度和到达峰值的时间也不相同。Chambers等 ［11］ 的研究表明，造影剂剂量适当和固定时，注射速度越快，肝脏强化的峰值越高而且到达峰值的时间越短。但注射速度过快时（>5ml/s），容易发生血管外的渗漏，并增加病人的不适感，或许造影反应发生的概率增加 ［12］ 。有报道认为螺旋CT肝脏扫描采用3ml/s或4ml/s的注射速度即可满足需要 ［13，14］ 。（4）造影剂注射的方式:螺旋CT扫描速度极快，采用单相注射完全可在平衡期到来之前结束扫描，且单相注射和双相注射在肝脏强化程度方面无统计学差异。单相注射简单方便，故已被多数单位采用。
2.2.2 扫描延迟时间的选择 延迟时间即开始注射造影 剂至开始扫描的时间，这在螺旋CT检查中是至关重要的。螺旋CT克服了常规CT扫描和成像速度慢的障碍，不仅能在平衡期出现前完成全肝扫描，且能进行单期、双期甚至多期相扫描，使肝脏小病灶的检出取得了质的飞跃 ［15］ 。目前，肝脏双期螺旋CT扫描已被普遍接受甚至列为常规，尤其是动脉期扫描对富血供的肝脏小病灶的检出及定性具有显著临床价值。近年来，出现造影剂追踪软件，即造影剂达峰植时，自动追踪扫描，获得极佳的多期图像。常规多期扫描延迟时间各期不一。
2.2.2.1 动脉期增强扫描 当腹主动脉的强化已到峰值，肝实质的强化尚未开始或很轻微，其CT强化值（增强后CT值减去增强前CT值）≤10Hu，脾脏的强化开始，呈不均匀斑点或斑片状，标志着动脉期的开始。当主动脉的强化仍旧保持峰值状态，或略有下降（处于曲线下降支的上端），而肝实质的强化>10Hu但≤20Hu时，意味着动脉期的终止，此时脾脏的强化已很明显，趋向均匀。动脉期图像上，所有病例能显示腹腔动脉、肝动脉及在肝门区的分支血管，脾动脉较粗，显示的概率更高，该期内肝内门静脉和下腔静脉尚未显影或仅轻度显影，而肝静脉不显影。延迟时间要考虑到注射速度和注射药量的影响，根据上述的使用量，通常在注射造影剂15～30s内进行动脉期扫描。目前造影剂自动跟踪技术确定靶血管内造影剂峰值时，来确定动脉延迟扫描的时间较为先进 ［16］ 。
2.2.2.2 门脉期扫描 肝实质强化的峰值期相当于门脉期，该期间大量含造影剂的血液从脾脏和消化道脏器经门静脉系统进入肝脏，肝实质显著强化。门脉期起始时间和动脉期一样，也与注射造影剂的量和速率有关。量和速率越高，门脉期的开始越早。由于肝实质强化的峰值曲线较平坦，持续时间较长，约60s，故有足够的时间完成全肝扫描，时间窗的选择比较容易。周康荣、吴东等 ［8，17］ 认为一般延迟时间可预定在60～70s合适，而杨诚 ［18］ 、王华明 ［19］ 等认为50s左右即可。而平衡期的出现时间一般为100～120s ［20］ ，完全可以避开。动脉期的终止期到门脉期的起始期之间的一段时间过程，我们称之为过渡期，或交叉期，按常规剂量和速率（1.5ml/kg体重，3ml/s）推算，其时间窗为40～55s ［21～23］ 。应该尽可能避开这一时期，因为该期扫描既不利于富血供肿瘤的检出，也不利于少血供肿瘤的检出。对于富血供肿瘤，其强化峰值已开始下降，而肝实质强化已明显上升，其密度差异缩小甚或成为等密度，故不利于检出。上述有关动脉期和门脉期的讨论只涉及到造影剂的量、注射速率和方式一个方面，事实上许多生理因素和病理因素也是决定动脉期和门脉期出现迟早以及强化峰值大小不可忽视的方面 ［24］ 。生理因素如患者的性别、年龄、体重、心功能等。有作者认为生理因素甚至比技术参数选择更重要。如患者体重较平均值增加50%时，肝实质的强化峰值较平均值降低30%，故即使在没有心、肝、肾等严重疾患的情况下，采用相同的造影剂量和注射方式时，双期的出现时间和强化峰值也有个体差异，当然多数人的差异很小，仅少数人的差异较大。当有影响体循环和门静脉循环的病理因素存在时，峰值的出现时间和峰值大小改变更明显。严重心脏疾患导致心输出量下降和循环时间延长，动脉期的出现时间必然延迟，门脉期也相应推迟。肝硬化患者伴门脉高压、脾肿大和侧支循环时，门脉回流时间延迟，进入肝脏的门脉血流量下降，导致肝实质的峰值下降，扫描时间也要延迟。因此在选择合理的扫描时间窗时，应考虑患者的生理因素和可能存在的病理因素。处理方式为在已知有某些生理和病理因素存在时，可参照正常标准适当延长扫描时间。
3 螺旋CT图像后处理技术
3.1 常规的横断面、矢状面、冠状面 CT能利用人体组织对X线吸收的不同在三个常规分析面上将数据加以校正处理重建为清楚的易于辨认的图像。但由于各器官的走行生长并不局限在这三个平面内，因此仍有不足。
3.2 MPR（多平面重组法） 它是指在任意平面对容积资料进行多个平面分层重组，重组的平面可有冠状、矢状、斜面等任意平面，能从多个平面和角度更为细致地分析病变的内部结构与周围组织的关系。MPR对原始层面的要求是:各层面是同一个系列;层面的间距相同;象素、放大率相同以及相同的扫描角度。MPR要求连续扫描层面不少于6 层且扫描层厚小于或等于5mm，扫描层厚愈薄则重建图像就愈真实。最常用的是冠状面和矢状面的重建，它与横断面图像相结合，丰富了空间立体效果。它可从不同方向观察肿瘤、炎症、血肿等病变及其内部结构，如密度、液化区、钙化灶也能显示病变的边缘、轮廓。多平面重建方法适用于全身各个部位，特别是对颅脑、喉部、纵隔、腹腔、椎管、腹膜后及盆腔的病变，它对靶器官和病变显示真实，对明确病变与血管的关系颇有帮助。常作为横断面扫描的补充以提高病变的诊断率。
3.3 MIP（最大密度