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病毒性脑炎是中枢神经系统感染较为常见的疾病，临床上若能及早确诊，对提高疗效、减少并发症、后遗症有重要意义。本文对我科近五年收治的74例病人的脑脊液细胞学进行分析，观察其演变过程，并与脑脊液常规检查、脑电图、头部CT/MR检查对比，探讨其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例病人，男42例，女32例，年龄1～65岁，平均30岁。呈急性或亚急性发病，病前有上呼吸道感染史40例，口周疱疹4例，发热43例，头痛34例，呕吐18例，精神症状29例，意识障碍9例，智能减退13例，抽搐30例，肢体瘫痪8例，视物重影2例，脑膜刺激征10例。
1.2 检查方法 入院后即做腰穿检查，进行测压、脑脊液常规、生化、脑脊液细胞学、脑脊液HSV-PCR。部分病人做脑电图，头颅CT或MR检查。脑脊液细胞学检查方法如下:腰穿留取脑脊液1.5～2ml装入FMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器内进行离心沉淀，转速500r/min，待甩开后进行MGG染色，在显微镜下进行细胞分类。
2 结果
2.1 脑脊液常规检查 74例患者做腰穿压力升高24例，平均178mmHg，脑脊液常规白细胞计数（0～10）×10 6 /L46例，>10×10 6 /L28例，糖和氯化物基本正常，蛋白升高40例，正常34例。23例脑脊液HSV-PCR全部阴性。
2.2 脑脊液细胞学检查 （1）淋胞细胞型37例（36.5%），表现为小中大淋巴和转化型淋巴细胞总数比例≥76%升高为主;（2）淋巴-单核细胞型23例（31.1%），表现为淋巴与单核细胞比例大致相当;（3）单核细胞型6例（8.1%），以单核细胞比例≥74%升高为主;（4）混合细胞型8例，以中性粒细胞、淋巴细胞升高为主，中性粒细胞≥18%，淋巴细胞≥37%，混有激活型单核细胞、浆细胞、少量嗜碱、嗜酸性粒细胞、吞噬性粒细胞;（5）中性粒细胞型1例，其比例≥96%。13例病人4～24天后复查腰穿，脑脊液细胞学前后对比，7例由转化型淋巴细胞升高为主转变为小或大淋巴细胞、激活型单核细胞为主，甚至正常，4例由中性粒细胞为主反应转化为小淋巴细胞反应，2例由小淋巴转化为转化型淋巴细胞。
2.3 脑电图检查 脑电图检查67例，其中正常或轻度异常共26例，轻-中度异常18例，中度异常20例，重度异常3例。脑电图主要表现为α节律丧失，弥漫慢波，在额、颞、枕叶出现高波幅周期性棘波或棘慢波。
2.4 影像学检查 61例病人做头部CT/MR检查，其中CT正常22例，异常4例，MR正常24例，异常11例。阳性病例分别累及额、颞、顶、枕、基底节、脑室周围白质及脑膜。
3 讨论
病毒性脑炎在病变过程中有免疫机制参与，机体对病毒的抗原产生特异性免疫反应，由体液免疫或细胞免疫参与，这一免疫反应在脑脊液中体现为免疫活性细胞的出现，系由小淋巴细胞在抗原刺激下转化成转化型淋巴细胞和浆细胞。有文献报道病毒性脑炎的脑脊液细胞学改变对早期诊断有重要意义 ［1］ 。
本组74例病人腰穿压力增高仅占32.4%，脑脊液白细胞增高占37.8%，蛋白升高占54%，最高为2.03g/L，糖和氯化物基本正常。另67例病人做脑电图检查，有典型弥漫性慢波或周期性棘慢波异常者占34.3%，头部CT/MR异常共占24.6%，表现为大脑皮层、皮层下多部位炎性病灶，部分强化，脑组织肿胀，部分脑膜增厚。可见，由于受阳性率和特异性的局限，单靠上述检查难以确诊病毒性脑炎，甚至难与结核性脑炎、真菌性脑炎相鉴别。半数以上病人脑脊液白细胞计数可以完全正常，这一点值得临床诊断中注意。近年来开展的脑脊液病毒分离技术，由于阳性率低，达不到诊断的目的;血清和脑脊液双份IgG抗体滴度测定据此来作判断，但对早期诊断有一定的局限性;单疱病毒PCR检查可以快速确诊和检出相关病毒，阳性率可达35.6% ［2］ ，本组23例病人做脑脊液HSV-PCR检测，结果全部阴性，可见受假阴性结果干扰，该技术的推广亦受到限制。
现时的脑脊液常规只能确定脑脊液细胞在“量”上的变化，而脑脊液细胞学能判断其“质”的变化。本组74例病人脑脊液细胞学检查均有异常（100%），大部分表现为淋巴细胞反应或淋-单核细胞反应，少数呈单核细胞反应，符合一般病毒脑炎的脑脊液细胞学急性期变化规律 ［3］ 。其中异常细胞出现率较高为大淋巴、转化型淋巴细胞及浆细胞，提示 免疫过程参与病毒性脑炎的病理过程;本组有8例病人发病2天内出现混合细胞学反应，以中性粒细胞为主，另有1例发病11天腰穿，脑脊液中仍有高达20%中性粒细胞，随后跟踪复查，中性粒细胞逐渐减少，免疫活性细胞比例上升，据此与结核性脑膜炎，化脓性脑膜炎相鉴别，此与文献报告中性粒细胞多出现在病毒脑炎发病24～48h之内不符 ［3］ ，值得临床注意。有13例病人复查脑脊液细胞学其中11例由免疫活性细胞及中性粒细胞逐渐减少，演变为免疫活性较低的小淋巴细胞，单核细胞甚至正常，病人的临床症状好转，2例小淋巴细胞下降而转化型淋巴细胞上升，病人的临床症状恶化，据此推断脑脊液细胞学可以预示疾病的转归。在目前病原学及免疫学检查不能广泛开展的情况下，临床疑为病毒性脑炎而脑脊液常规、脑电图及影像学检查均正常者，异常脑脊液细胞学的出现对临床诊断有重要的意义。
参考文献
1 唐金荣，侯熙德，王颖.单纯疱疹病毒性脑炎脑脊液细胞学诊断.中风与神经疾病杂志，1998，15:363.
2 高玉林，崔文柱，王永祥，等.病毒性脑炎患者CSF HSV-ⅠDNA和HCMV DNA PCR检测临床评估.脑与神经疾病杂志，2001，V9N3，169-171.
3 粟秀初，孔凡元.实用脑脊液细胞学彩色图谱.第二版.北京:人民军医出版社，1996.22.
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院脑内科
（收稿日期:2003-03-16） （编辑秋 实）