髋臼 骨折的手术治疗

    Chen Jin，Li Jianwei，Luo Yuchen
    
    Department of Orthopaedics，Affilliated Zhanjiang People’s Central Hospital，Zhanjiang524037.
     
    【Abstract】 Objective To study the result of acetabular fractures.Methods Twenty-one cases of unstable pelvic fractures with displaced acetabular fractures were identified according to Letoumet classification which were treated operatively.Results All patients underwent average20months（6-36months）follow-up，Based on Matta eˉvaluation，32patients achieved excellent results and8good，5fair，3poor，excellent and good rate was87.5%.Conˉclusion Correct classification of fracture before operation，appropriate selection of operative approach，satisfactory fracture reduction，reliable internal fixation and timely operation are key points to improve outcome of acetabular fracˉture.
    
    Key words acetabular fracture surgical treatment treatment outcome

    髋臼骨折是一种十分严重的髋部创伤，可由骨盆骨折时耻骨、坐骨、髋骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。用传统的牵引治疗疗效差，创伤性关节炎、关节强直的发生率高，多数学者对有移位的髋臼骨折应该采用手术治疗基本已达共识。我们从1992～2003年共收治髋臼骨折48例，均采用Judet常规X线片和螺旋CT三维重建检查及切开复位内固定治疗，手术疗效满意。

    1 资料与方法
   
    1.1 一般资料 本组48例中男34例，女14例;年龄17～68岁，平均36岁。骨折原因:车祸伤33例，坠落伤10例，砸压伤5例。骨折按Letoumet分型标准 ［1］  ，前柱骨折12例，前壁前柱骨折2例，后柱骨折13例，后壁后柱骨折5例，后壁骨折8例，横形骨折2例，双柱骨折4例。合并伤:颅脑损伤4例，髋关节前脱位1例，髋关节后脱位5例。本组病例均在伤后5～7d内手术。
   
    1.2 手术方法 本组病例术前常规皮牵引33例，15例行股骨髁上骨牵引。根据术前螺旋CT三维重建结果选择Kocher-Langenbeck入路或髂腹股沟入路或髂股入路;并根据具体情况行髋臼骨折钢板内固定18例，拉力螺钉内固定22例（其中可吸收螺钉内固定2例），克氏针内固定5例，3例行自体髂骨块移植重建髋臼及钢板螺钉内固定术。术后常规皮牵引4周，术后一周行髋膝关节适度被动活动和静力性肌肉收缩锻炼，8～10周后根据X线骨折愈合情况，逐渐下地负重行走。
    
   2 结果

    本组48例手术切口全部一期愈合，无切口或深部感染。术后随访时间6～36个月，平均20个月。所有骨折均愈合，异位骨化5例，1例并发坐骨神经损伤，2例发生髋关节骨性关节炎，关节功能丧失，二期行全能关节置换。按Matta ［2］  评分:优32例，良8例，可5例，差3例，优良率83.3%。

    3 讨论
    
    3.1 手术指征 髋关节为球窝关节，髋臼骨折后导致的关节面不平整将导致载荷传导紊乱，应力分布异常，进而造成关节软骨的退变以致于创伤性关节炎的发生，因此对髋臼骨折的治疗，应该同其他关节内骨折的治疗原则一样，尽可能做到解剖复位。近年随着诊断水平提高，以及对保守治疗的诸多并发症的认识，越来越多学者均主张早期手术内固定。目前对髓臼骨折的手术指征一般为:（1）骨折移位>3mm;（2）合并股骨头脱位或半脱位;（3）关节内有游离骨块;（4）CT片示后壁骨折缺损>40%;（5）移位骨折累及臼项（Matta顶弧角标准）;（6）无骨质疏松症 ［3］  。
  
    3.2 骨折手术入路与内固定 三维CT重建弥补了X线平片不能对髋臼骨折做准确的解剖学诊断的不足，能显示骨折髋臼完整面貌，准确进行髋臼骨折分型;对手术入路及内固定的选择有指导意义。手术入路的选择:对于前柱、前壁骨折采用髂腹股沟入路，此入路的优点是:手术瘢痕小且美观，臀肌不剥离，术后功能恢复快，异位骨化形成少，关节活动满意，但此入路解剖复杂，要防止损伤血管神经。对于后柱后壁骨折，用Kocher-Langenbeck入路能很好显露，此入路解剖相对简单，需保护好坐骨神经。对于较复杂横型或双柱骨折可采用前、后联合切口，后方采用Kocher-Langenˉbeck切口，前方采用较短的髂股切口以显露方形区和耻骨上支，手术时间和失血与扩大的髂股切口相似，但损伤较小，异位骨化发生率较低 ［4］  。髋臼骨折手术复位内固定治疗的方法很多，切开复位克氏针、螺丝钉、重建钢板、经皮螺钉固定髋臼骨折。重建钢板的疗效已得到公认，其在髋臼骨折治疗中的优点有可抵抗剪力，稳定性高，重建钢板可塑性强，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态，术后钢板松动、断裂发生率低，复位满意，固定牢靠。早期可进行CPM功能锻炼。克氏针固定具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点，但是由于它杆臂光滑，可能发生滑动移位，从而造成固定失败或者克氏针滑入体内的问题，因此克氏针仅适于术中临时固定骨折块。
   
    3.2 .1手术时间 髋臼骨折一般不行急诊手术，以伤后3～7d手术为最佳，因为此时病人的病情已稳定，骨盆内损伤的创面出血已停止，手术时出血少。此外可利用此段时间行充分的术前准备，了解骨折移位程度，改善患者全身情况。充分的术前准备是手术成功的关键因素之一。手术的时间最迟不宜>3w，因为此时手术中的出血多，复位困难，直接影响手术的疗效。

    3.3 并发症的防治
    
   3.3.1 术后创伤性关节炎的防治 骨折复位不良是创伤性关节炎发生的重要因素。另外由于粉碎的骨折块血运差，导致软骨缺血坏死，也是创伤性关节炎发生的重要因素。本组有2例发生了创伤性关节炎，均为复位质量欠佳。减少创伤、通畅的引流、防治术后深部感染、早期的功能锻炼皆可减少创伤性关节炎的发生。
    
    3.3.2 异位骨化 本组有5例术后发生了异位骨化，但程度较轻，髋关节的屈曲功能轻度受限。对异位骨化的原因目前尚未明确，但是术中减少骨膜的剥离有利于减少异位 骨化的发生，手术前后的局部放疗和手术后口服NSAIDS也对异位骨化有明显的抑制作用。
    
    2.3.3 股骨头坏死 Moed ［5］  报道，在伤后24h内将股骨头复位，其头坏死的发生率较大于24h复位的明显降低。强调对闭合复位失败的股骨头脱位要行急症切开复位，以减少股骨头坏死的发生。
    
   3.3.4 坐骨神经损伤 本组有1例合并有坐骨神经损伤，为髋臼的后壁骨折和后脱位所致，对此类病人要急诊处理，早期复位，术后应积极对症治疗，加强功能锻炼。
   
    3.4 康复治疗 髋臼骨折后的康复治疗也很重要，术后一周即开始进行下肢肌肉收缩训练，可采用CPM机进行连续被动的关节活动及局部理疗等，解除骨牵引后下地不负重行走，可有效改善髋关节功能。

    参考文献
   
    1 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and cliniˉcal results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg Am，1996，78（11）:1632-1645.
   
    2 Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinˉguinal approach.A10-year perspective.Clin Orthop，1994，（305）:10-19.
   
    3 Matta JM，Mertt PO.Displaced acetabular fractures.Clin Ortbop，1988，（230）:83-97.
  
    4 郑祖根，沈忆新，童启榕，等.髋臼骨折的外科治疗和并发症防治.骨与关节损伤杂志，1999，14（1）:6-8.
 
    5 Moed BR，Carr SE，Watson JT.Open reduction and internal fixation of posterior wall fractures of the acetabulum.Clin Orthop，2000，（377）:57-67.

    （收稿日期:2004-07-08）

   （编辑维 兰）

    作者单位:524037广东省湛江中心人民医院骨二科