通下法儿科应用举隅

   通下法是通过泻下大便，荡涤实邪而达到治愈疾病的一种方法。常用于实热积滞内停以及停痰留饮，瘀血痰结等证。临床应用广泛，笔者根据临证辨证治疗小儿常见病，疗效满意，现举例如下。
  
    1 复发性口腔溃疡并结膜炎
   
    患者，男，4岁，2001年7月18日就诊。患儿口腔糜烂反复发作1年余。轻则每月复发1次，重则7～10d复发1次。复发前多有上呼吸道感染史。每次发病均伴见双眼红肿，分泌物增多。经多方治疗，口服中药及维生素B 1 、B 2 ，静滴青霉素、氨苄青霉素、地塞米松等药物。当时治愈，但未能控制复发。本次发病5d，疼痛不能进食，伴发热，烦躁、易怒，小便黄，大便干。诊时T39.5℃，双眼结膜充血明显，口唇、齿龈、舌边尖，上腭两颊内均可见大小不等的溃疡点，周围红晕，双侧乳蛾红肿。舌红苔黄，脉数。中医诊断:口疮，乳蛾，风热火眼。西医诊断:（1）复发性口腔溃疡。（2）急性扁桃体炎（3）急性结膜炎。治宜清热解毒，通腑泻热，方用凉膈散加减。处方:黄芩、山栀、连翘各10g，石膏15g，大黄8g（后下），芒硝3g，菊花、薄荷各6g，2剂，水煎服。每日1剂。药后热退，双眼红肿大减，能进食。未及时复诊，间隔2日后口腔溃疡及双眼发红加重，无发热。前方去芒硝，大黄减至2g，加生地、玄参各10g，继服3剂。精神转佳，双眼红肿消失，二便自调，吃饭口亦不疼痛。唯夜间面部潮红，手心发热。即给知柏地黄汤加肉桂2g，继服5剂，诸症消失，随访2年余无复发。按:复发性口腔溃疡其发病机理至今尚不清楚。小儿多为急性发病，短时间即可治愈。反复发作必伴结膜炎者少见。由于病因不清，导致长期迁延不愈。中医辨证施治方法灵活，切合个体病情。本例口疮发作伴风热火眼，乳蛾肿大。每因外感而诱发。乃脾胃素有积热，外感风热邪毒化火，火热邪毒上熏口舌而发为口疮。热毒上攻于目则见双眼红肿。用凉膈散以清热解毒，通腑泻热。加菊花疏散风热，清肝明目。使热清火消，口疮、风热火眼自愈。热病日久必损阴液，致虚火上炎，应滋水制火，引火归元。方用知柏地黄汤加肉桂使无根之火不能上浮，口疮不再复发。

    2 阳明头痛
   
    患者，男，8岁，2003年6月26日初诊。主诉:头痛1月余，加重3天。病前吃肉食较多，后因感冒引起头痛，以前额为甚，曾口服速效伤风胶囊、去痛片、螺旋霉素、静滴青霉素、先锋霉素V等，无明显好转。痛时烦躁易怒，伴纳差，腹胀，口臭而渴，睡眠不安。小便色黄，大便2～3日一行。作 诊时面容憔悴，表情痛苦，唇舌干燥，舌质红，苔黄厚腻，少津。脉数而洪大。西医查血、尿常规、脑电图均正常。中医诊断为阳明头痛。证属胃腑积热上冲于脑。治以通腑泄热，疏风止痛，方用大承气汤加味。处方:大黄（后下）、厚朴、枳实、白芷各6g，芒硝3g，菊花、防风各10g，2剂，水煎服，每日1剂。服1剂排出干粪块数枚，2剂服完，日行溏便3～4次。头痛减轻，睡眠安宁，仍感腹胀肠鸣，食少。舌苔白微腻。此时病已有向愈之势，然余热未清，积滞未尽。上方大黄减至2g，去芒硝缓其泄下之功，加葛根以清热生津，莱菔子顺气消胀，继服3剂诸症消除。按:过食肥甘，脾阳受损，湿浊内停，久而化热，热结于胃腑，循其经脉上冲于头之前额，前额为阳明胃经脉所过，清阳不升，浊阴不降，故头痛不已，口臭而渴，腹胀便结，舌苔黄腻，脉数而洪大均为邪热与积滞互结于阳明之腑。法当泻下热结，故以大承气汤为主通腑清热，令其大便畅通，浊气下降;菊花、防风疏风清利头目，白芷直入阳明引药直达病所，清气得升，头痛即止。

    3 急性化脓性扁桃体炎
 
    患者，女，5岁，2003年7月12日就诊。因咽痛发热曾静滴青霉素3天，并肌注柴胡、地塞米松等药，未见好转，要求中医治疗。自诉咽喉疼痛，腹部胀痛不适，大便3日未解。查体:T39.2℃，面红气粗，口唇干燥，纳呆，咽充血，双侧乳蛾红肿，可见脓苔。舌红、苔黄腻，脉数。中医诊断，乳蛾（里热炽盛型）。西医诊断为急性化脓性扁桃体炎。治以清热利咽，泻火通便。方用凉膈散加减。处方:大黄、薄荷各6g（后下），芒硝3g，石膏、玄参各15g，二花、连翘、黄芩、莱菔子各10g。2剂，水煎服，每日1剂。煎药时家长误将2剂药中的12g大黄1次放入药中。服后6h出现腹痛肠鸣，8h排大便1次，量多而臭。热势随之下降，测T38.2℃，2剂服完，体温降至正常。乳蛾脓苔消退。唯口渴欲饮，手心发热。上方去芒硝、大黄，加生地10g，石斛6g，继服3剂而愈。按:急性化脓性扁桃体炎属祖国医学乳蛾范畴，其病因病机是风热之邪循口鼻而入侵肺胃两经。咽喉为肺胃之门户，首当其冲。邪热循经上攻咽关，郁结于喉核，脉络受阻，气血壅滞，热盛而致血败肉腐即可成脓。此时运用清热通下之法治疗，着重清热通腑，釜底抽薪。大黄具有清上泻下之功，使邪有去路。通过泻下作用使细菌产生的内毒素及腐败物迅速排除了体外，减轻了临床症状。本例误将12g大黄1次服用，不但没有出现毒副作用，还缩短了病程，收到了意外效果。

    （收稿日期:2004-06-12）

    （编辑维 兰）

    作者单位:721300陕西省宝鸡市陈仓医院