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1 计划阶段（P）
1.1 现状调查 采用随机抽样的方法，对1997年1～12月在我科住院的化疗患者200例进行观察分析，其中胃肠癌病人112例，肝胆癌病人24例，乳腺癌病人64例;穿刺上肢静脉148例，穿刺下肢静脉52例;发生静脉炎病人38例，其中下肢15例，上肢23例。由此可见，化疗病人并发静脉炎的比例较高，不仅增加了病人的痛苦，而且增加了患者的经济负担。
1.2 静脉炎的判定标准 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛［1］ 。
1.3 分析现状，找出发病诱因及相关因素 质量管理（QC）小组成员集思广益，经过充分讨论，结合理论知识和实践经验找出导致化疗患者静脉炎的诱因，主要有以下几方面:（1）化疗药物刺激性强，对血管的损伤大。如:长春新碱（VCR）静脉反复注药可致血栓性静脉炎，阿糖胞苷（AraC）静脉注射局部可有血栓性静脉炎，应予注意;甲氨蝶呤（MTX）偶见色素沉着、皮炎，严重时可产生剥脱性皮炎，应及时停药 ［2］ ;丝裂霉素C注射后局部刺激性较大。［3］ （2）静脉回流缓慢和半坐卧位，决定了下肢静脉炎较多。（3）人体下肢的静脉瓣最多 ［4］ ，血流回流最慢，输液时，液体和药物滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长，所以易致下肢静脉炎。（4）我们在追问下肢静脉炎患者的病史时，发现2例曾有下肢受伤的历史，其局部的血液循环和抗炎能力比其他病人差。（5）免疫力低下是发生静脉炎的一个重要原因。①化疗患者常有恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应，抗代谢药物大剂量应用时可出现腹痛、腹泻、口腔炎及口腔溃疡 ［5］ 。②病人因摄入不足和肿瘤消耗能量都有不同程度的营养不良，此时，病人体内几乎所有的血清补体成分均降低，周围血中淋巴细胞减少，胸腺、脾脏缩小，淋巴结的副皮质区出现淋巴细胞耗竭现象 ［6］ 。③免疫力显著降低，对穿刺所造成的静脉壁创伤的修复能力和对化学性刺激（药物引起的）及细菌所致局部炎症的抗炎能力也随之降低。（6）护士静脉穿刺操作粗暴，不注意保护血管以及输液过程中无菌操作不严均可诱发、加重静脉炎。在以上诸多因素中，QC小组成员一致认为:不注意有计划的更换注射部位以保护静脉和化疗药物刺激性较强（应注意充分稀释）是引起静脉炎的主要原因。
1.4 制定措施，寻求防治方法 针对易发生静脉炎的环节制定护理对策。（1）护士必须充分熟悉所用化疗药物的特点及注意事项，对强刺激性药物如:氮芥、自力霉素、长春新碱、长春花碱、丝裂霉素等，注射前必须将药物稀释到规定浓度，注完抗癌药物后，再注入生理盐水10～20ml，可减轻药物对血管的刺激。注射过程中如发现药物溢出血管外，应立即停止注射或输液，用生理盐水10ml、2%普鲁卡因2ml、地塞米松15mg混合后注射于外溢血管周围的皮下组织，剧痛者局部可冰敷，外涂氢化考的松软膏。1例患者静注丝裂霉素时轻微渗出，立即采用此法后24h好转，无并发症发生。（2）尽量避免选择下肢静脉输液，如特殊情况或病情需要在下肢静脉穿刺，输液时可抬高下肢20°～30°，以加快血液回流，缩短药物或液体在下肢静脉的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激。我们对6例乳腺癌的病人采取此方法，不仅保证了按时完成输液，而且无一例发生静脉炎。（3）营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部炎症的抗炎能力。（4）严格执行无菌技术操作。静脉给药时应制定静脉使用计划，注意保护静脉，不应轻易使用大静脉，一根静脉不能连续使用，左右肢体静脉交替输药。输液过程中，持续热敷穿刺肢体，特别是用湿热敷效果最好，每2h1次，每次20min。热疗改善了病人的血液循环，加快了静脉回流，增强新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了病人局部的抗炎能力。我们对200例病人中98例采用了热疗的方法，无一例发生静脉炎。（5）穿刺前应详细询问四肢外伤史，避免选择患肢静脉穿刺。穿刺时应避开关节部位，尽量选择前臂静脉，以防药物溢出、损伤手背、腕部肌腱和韧带。（6）对已出现静脉炎的患者应停止注射，抬高患肢，局部用50%硫酸镁湿热敷或用中药如意金黄散外敷或行超短波理疗。38例静脉炎患者经使用此法均于1周内痊愈。
2 实施阶段（D）
按照预定计划、措施及时间安排，小组成员分工实施。（1）召开护士会，教育全体护士增强责任心，自觉执行各项规章制度。（2）加强质量意识教育，使每位护士树立质量第一的观念，这是开始全面质量管理（TQC）的思想保证。（3） 明确工作目标，严格自觉地按要求执行。（4）QC小组每周活动2次，并定期进行阶段性总结。小组成员定期向组长汇报实施过程中的具体情况，组长定期检查各班措施落实情况。
3 检查阶段（C）
3.1 制订检查考核标准 根据计划要求，结合全院护理工作特点，制订出全面细致的检查标准，即严禁化疗药物外渗，采取多种措施最大限度的降低静脉炎的发生率。检查内容包括:护士素质、化疗药物知识掌握情况、无菌技术操作执行情况、查对制度、操作规程执行情况、巡视病房情况。
3.2 检查方法 利用三级医院质控网进行有计划、有组织的检查各班工作。首先QC小组自查，发现问题及时解决。QC小组成员直接参与计划措施实施，每周集体活动2次。病人责任到人，科室形成临床护士-护理组长-护士长三级网络系统。下一班护士检查上一班护士的工作情况，组长负责本组工作情况的检查，护士长每日晨率领全体值班护士对化疗病人进行护理查房，床边征求病人及家属对护理工作的意见，全面了解病人及家属对护理工作的反映，发现问题及时解决。
4 总结阶段（A）
4.1 根据检查结果进行总结、分析，把成功的经验和存在的不足，作为推动下一循环的动力和依据。（1）随机抽查1998年1～12月在我科化疗的患者200例，通过运用PDCA管理及加强血管护理方法，结果:196例无静脉炎发生，1例局部轻度红肿，3例皮肤色素沉着，无1例发生外渗。（2）各班护士均能严格执行各项操作规程及消毒隔离制度。病人的满意度也由实施前的87%上升到99%。
4.2 巩固措施 （1）全体QC小组成员从基础工作做起，扎扎实实地为化疗患者做实事。（2）在总结经验的基础上定期召开QC小组会，总结实施PDCA循环管理的经验，使质量管理工作更加正规化、制度化，并落实到每一位病人。（3）将执行各项规章制度纳入常规化护理操作范畴。（4）选择新课题进入下一轮PDCA循环。
参考文献
1 甘兰君，梅祖懿，林菊英.护理学基础.北京:人民卫生出版社，1996，5.
2 张学琦.外科非手术疗法.北京:中国医药科技出版社，1992，2.
3 江明性.药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1984，10.
4 郑思竞.系统解剖学.第三版.北京:人民卫生出版社，1996，246.
5 陆以佳.外科护理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1999，511.
6 高德彰.外科护理学.北京:光明日报出版社，1991，48-54.
作者单位:255036山东省淄博市中心医院
（收稿日期:2004-04-05）
（编辑 刘静）