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首页合作平台在线期刊中华医学研究杂志2004年第4卷第8期临床护理

老年轻型颅脑损伤短期内死亡分析与护理体会

来源:INTERNET
摘要:老年人颅脑损伤有病死率高、病情多变的特点。1996年10月~2002年12月,我院共收治140例老年颅脑损伤病人,在首诊GCS(格拉斯哥昏迷记分)13~15分的92例中,13例死亡,占14%。致伤机制:减速性损伤12例,加速性损伤1例。发现硬膜下和/或脑内血肿6例,脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血5例,硬膜外血肿1例,无异常1例。...

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    老年人颅脑损伤有病死率高、病情多变的特点。1996年10月~2002年12月,我院共收治140例老年颅脑损伤病人,在首诊GCS(格拉斯哥昏迷记分)13~15分的92例中,13例死亡,占14%。分析其原因并探讨其相关因素,以期为整体护理与心理干预提供临床参考依据。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 13例中,男5例,女8例;年龄60~80岁。均有明确的头部外伤史。致伤原因:行走或下楼梯时跌倒6例,被机动车撞倒5例,其他2例。致伤机制:减速性损伤12例,加速性损伤1例。既往史:高血压冠心病贫血和脾切除术史各1例。

  1.2 治疗 首诊时间在伤后0.5~8h不等,平均2.6h,首诊时GCS均为13~15分。6例伤后有短暂昏迷史,7例有头痛、呕吐,均无明确的局灶性神经系统定位体征。13例伤后都接受头颅CT扫描,首次头颅CT扫描距受伤时间为0.75~15h,平均4.1h。发现硬膜下和/或脑内血肿6例,脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血5例,硬膜外血肿1例,无  异常1例。所有病人在就诊后常规进行脱水治疗。11例在急诊检查或观察期间出现意识障碍,9例出现昏迷,意识障碍最早发生在伤后1.5h,最迟8.6h,此11例在伤后24h内接受颅内血肿清除术,术前GCS14分1例,9~12分2例,≤8分8例,其中4例术前已出现双侧瞳孔不等大。术前GCS>8分的3例分别因颅内血肿复发或继发严重脑水肿,术后出现持续昏迷。

  1.3 死亡原因 8例死于脑挫裂伤和颅内血肿所致的中枢性呼吸循环衰竭(均发生在伤后4天内);4例分别于伤后8~17天死于系统并发症,其中肺部感染3例(包括单纯颅底骨折入院的1例)、急性肾功能衰竭1例;1例两次术后持续昏迷的病人于伤后20天自动出院,出院后1周死亡。

  2 分析

  GCS是判断急性颅脑损伤严重程度最常用的指标之一,与急性颅脑损伤的预后也有很好的相关性。GCS13~15分是轻型颅脑损伤的诊断标准之一,但GCS标准也有其局限性,部分首诊时GCS13~15分的病人也会出现需手术治疗的颅内血肿,有一定的病死率。老年人由于自身相对独特的生理特点,颅脑损伤后病死率较高,迟发性颅内血肿也较多见。

  2.1 老年轻型颅脑损伤病情恶化的原因 以颅内局灶性创伤病变为主,Lobato等 [1] 报道的211例伤后有清醒期而最终发生昏迷的病人中,颅内局灶性创伤病变占80.5%,在40岁以上病人中达97.0%,其中昏迷多发生在伤后两天内。本组13例首次头颅CT扫描发现7例颅内血肿、5例脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血。此12例病情恶化的原因是局灶性颅内血肿,其中意识障碍最早发生在伤后1.5h,最迟发生在伤后16h,与文献报道相似,但时间更短,可能与本组选择病例有关。除少数病人病情呈迅速恶化趋势外,多数病人的病情恶化呈循序渐进的过程。而病情一旦恶化,预后十分险恶。因此,要求临床医师尽可能在病人出现昏迷前作出判断、及时处理,以改善预后,不能认为首诊时GCS相对较高,而放松对病情的观察。由于目前对轻型颅脑损伤病人是否发生需手术治疗的颅内血肿尚无绝对可靠的临床判断指标,伤后昏迷史、头痛及呕吐等症状,局灶性神经功能缺失和颅底骨折体征以及头颅X线平片骨折征象,都是常用的判断指标,但都不能完全排除脑挫裂伤和颅内血肿的存在,首次头颅CT扫描阴性也并不能排除迟发性颅内血肿发生的可能。因此,只有在伤后早期(尤其在伤后24h内)密切观察病情变化,才能及时发现可能出现的颅内血肿。

  2.2 老年轻型颅脑损伤的死亡原因 老年轻型颅脑损伤病人的死亡原因以原发脑挫裂伤和继发颅内血肿为主,本组中该原因占8例。另外,有相当一部分病人死于系统并发症,在Amacher等 [2] 报道的80岁以上颅脑损伤病人中,死于系统并发症者达35.7%。本组13例中有3例死于肺部感染,1例死于急性肾功能衰竭,而此4例生前均无明确的慢性肺部疾患或肾功能障碍史。因此,在老年颅脑损伤病人的治疗过程中,应重视并发症的防治,尤其要强调呼吸道的管理,对已出现昏迷或全身情况较差、气道分泌物多的病人应及早行气管切开,以保持气道通畅。

  2.3 治疗因素的影响 目前,在颅脑损伤病人的治疗中常使用甘露醇脱水降颅压,由于颅内压监护在实际应用中远未普及,因而在脱水剂的使用上有很大的盲目性。早期使用甘露醇脱水是否会影响原有的颅内血肿,目前尚无定论。但是,老年人由于存在脑萎缩,具有较大的颅内代偿空间,使用甘露醇脱水,可能会因颅内压下降而促进颅内血肿的形成。一旦形成颅内血肿,尤其在最易形成颅内血肿的第一个24h内,除非病人出现病情恶化、有明确的颅内高压证据,应慎用脱水剂。

  3 老年人的心理特征

  3.1 心理活动 老年人心理活动速度减慢,这是由于中枢神经系统不能同时处理感觉器传来的大量信息所致。而且老年人担心失败,并且希望精确完成护士所要求的事情,却力不从心,因此护士在进行护理操作并需老人配合时要放慢速度,给予安慰,更加耐心和不厌其烦。

  3.2 性格改变 进入老年期后活动逐渐减少,近期记忆力差,常常周而复始叙述相同的事情,而且因为自我感觉不良,变得过分注意自身健康状况,疑病而杞忧不已。因此护士不仅要耐心、坦诚对待病人,巧妙的解释病情及进行科 学有效的护理,同时鼓励病人与病人之间多接触,建立良好的病友关系,分散其注意力,避免其独处一室,抑郁寡欢。人到老年期后对家庭持有一种依赖心理,特别是生病住院后更希望子女越来越多的关心、爱护、尊重自己。因此护士鼓励家属勤来看望病人,多体贴、多关心老人的病情,特别是平时与老人关系不佳的子女,若到病房探望老人,老人会感到更加幸福和安慰,增加战胜疾病的信心。

  4 老年人外伤后的临床表现

  (1)老年人脑组织都有不同程度的退化和脑萎缩,颅内空间较大,不易产生颅内压增高症状。多数以精神障碍如反应迟钝、情感异常、语无伦次等和肢体活动障碍为首发症状前来就诊。由于老年人感受性降低,颅内空间较大,头痛、恶心、呕吐症状发生频率较低,仅有部分老年病人有轻度头痛、恶心、呕吐。但若上述症状严重,多提示血肿体积增大,达到危险程度,急需处理。(2)老年人颅骨硬化、钙盐增多、弹性减低,受伤时易发生骨折,而且脑血管和脑实质损伤较重。(3)老年性慢性硬膜下血肿有典型特点即大部分无明显外伤史。因老年性脑萎缩,蛛网膜下腔增宽、桥静脉断裂后易形成血肿,有的病人可以回忆起三周前有轻微外伤史。如:头碰门窗、桌椅等。但当时只有局部疼痛而无其他的症状,故未引起注意。有的病人根本回忆不起有过外伤史,后因出现头痛和肢体运动障碍才前来就诊。(4)同样的受伤机制损伤后老年人症状严重,由于脑组织在颅腔内移动、冲撞、扭曲较重,原发昏迷或意识障碍时间较长,血压、呼吸、脉搏均异常,而且由于原有的高血压、糖尿病等老年性疾病而加重脑损伤,故老年人颅脑损伤后病情较重,恢复慢,重型颅脑外伤病死率极高。

  5 护理

  5.1 密切观察病情 老年神经外科疾病,病人反应差,颅压增高症状不明显,因此护理人员应密切观察病情,及时发现脑疝的前驱症状,及时通知医生采取抢救措施。

  5.2 常规护理 由于老年人活动能力差,因此易发生压疮、摔伤、烫伤等。护理人员应该常巡视病房,及时满足患者的生活基本需求;外出做检查时应有专人陪伴,防止摔伤;在使用热水袋时温度为50℃,并在外面包裹治疗巾,防止皮肤烫伤。病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧,病情稳定后,将头部抬高15°~30°,以利静脉回流,降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压,如小脑、脑干肿胀后和后颅手术者,宜取侧俯卧位,8h内禁用枕头,防止脑干和枕部受压,引起枕骨大孔疝 [3] 。每2h翻身1次,并按摩受压处皮肤,同时保持床单平整、干燥,防止褥疮发生。

  5.3 在使用颅内降压药物时应密切观察肾功能变化 如尿液的颜色、性质、尿素氮、二氧化碳结合率等,若出现异常遵医嘱给予复方甘露醇、固力压代替20%甘露醇。

  5.4 体温高热时,应先使用物理降温的方法 如温水浴、酒精浴。慎用解热剂,防止因出汗过多,引起病人虚脱。

  5.5 预防术后并发肺炎 老年人术后易并发肺炎,应注意病室通风,给予雾化吸入,稀释痰液,每2h翻身叩背一次,防止痰液坠积。及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰 [4] 。为彻底清除呼吸道分泌物,采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式 [5] 。每2h翻身一次,使痰液不至于淤积,从而达到顺位引流;通过外力震动背部,使痰液从小支气管流入大支气管易于吸出;吸痰前滴入生理盐水加庆大霉素,使其刺激咳嗽稀释痰液,帮助排痰;吸痰时由浅至深,先吸近后吸远处,避免将痰液推下,选择比较柔软的一次性硅胶管,以防粘膜损伤,吸痰一次换吸痰管一根,防止交叉感染;用生理盐水加α-糜蛋白酶雾化吸入,每日2次。吸痰后听诊肺部,评价结果,观察痰的性质、颜色、量、粘稠度。若痰量增多、色黄或绿且伴有体温升高时,应考虑有呼吸道感染的可能,应留痰作细菌培养和敏感试验。

  5.6 确保有效供氧 老年颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧,应确保有效供氧,一般供氧浓度在30%~50%,保持血氧饱和度>97%。

  5.7 预防泌尿系感染 由于老年患者膀胱扩约肌功能减退,且抵抗力低下,易发生泌尿系感染,因此鼓励病人多饮水。有留置尿管的病人每日消毒尿道口,定期更换尿袋。发现尿色异常应及时留取尿常规,遵医嘱给予膀胱冲洗或尽早拔除尿管。

  5.8 静脉输液时注意滴速 不要过快,防止心衰的发生。 老年人术后易并发深静脉血栓、脑栓塞,应严密观察病情变化。

  5.9 合理膳食 老年人术后由于活动量降低,肠蠕动减弱,易并发便秘,护士应该指导病人

作者: 梁爱敏 王训文 2005-7-25
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