点击显示 收起
Primary intracranial malignant lymphoma
Zhao Haikang，Xie Changhou，Zhang Xiaodong，et al.
Dept of Neurosurgery，the First Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an，Shaanxi710061.
【Abstract】 Objective To explore the mechanism，clinical manifestation，diagnosis，treatment and prognosis of primary intracranial malignant lymphoma（PIML）.Methods 9cases with PIML who were proved by histopathology were retrospectively analyzed.Results PIML is rare in clinic，most of them are located supratentorial，which have no special clinical manifestation and are misdiagnosis usually.The median survival time is18months of cases who had been treated with excision combined irradiation and chemotherapy.Conclusion PIML is difficult to be diagnosed preˉoperation，and prognosis of which is worse.Protecting important nervous function is major purpose in surgical excision.The cases with lymphoma which had not been excised totally or the size of lymphoma is less than3cm can be treated withγ-knife.We emphasized synthetic treatment of surgical excision combined irradiation and chemotherapy.
Key words brain neoplasm lymphoma
原发性颅内恶性淋巴瘤（PIML）是一种较少见的颅内恶性肿瘤，其占全部原发性颅内肿瘤的约1.5% ［1］。为提高对本病的认识，规范治疗，现将我科自1994～2003年收治的9例原发性颅内恶性淋巴瘤的临床情况分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，其中男6例，女3例，年龄16～70岁，就诊时病程16天～7个月，平均2.5个月。肿瘤8例位于幕上，其中额叶2例，颞叶2例，颅底1例，基底节区1例;幕下1例，位于小脑半球;1例系多发。肿瘤最大7cm×6cm×5.5cm，最小2cm×1.5cm×1.0cm。术前诊断脑胶质瘤6例，恶性脑膜瘤2例，转移瘤1例。
1.2 临床表现 该组病例主要表现为颅内压增高和神经损害症状，未发现全身体表淋巴结肿大。首发症状为头痛者6例，肢体无力1例，走路不稳1例。视神经乳头水肿4例，轻偏瘫3例，病理征阳性4例，共济障碍1例，精神障碍1例，癫痫发作1例。
1.3 实验室检查 全部病例末梢血白细胞分类中2例示淋巴细胞分类升高>0.30，其余皆正常。
1.4 影像检查 本组病例均经常规胸片和腹部超声检查未发现身体其它部位存在肿瘤。头颅CT平扫呈稍高密度或等密度肿物，无钙化、囊变、坏死、周边绕以轻至中度水肿带，增强后肿瘤呈“团块”样或“握拳”样均匀强化，头MR检查T 1 W 1 为稍低或低信号，T 2 W 1 呈界限清晰的等或高信号，信号强度不均匀，肿瘤有显著异常对比增强，占位效应相对较轻。
1.5 手术情况 肿瘤肉眼下全切5例，大部分切除2例，部分切除1例，取活检1例。术后痊愈6例，好转2例，加重1例，无死亡病例。术中肿瘤似与周边脑组织有清楚界限，相似于脑膜瘤，其“基底部”界限不清，粘连密切，部分病例侵及软脑膜、硬脑膜及颅骨内板。
1.6 病理检查结果 小淋巴细胞型4例，浆样淋巴细胞型2例，大无裂细胞型1例，裂核细胞型1例，免疫母细胞瘤型1例。8例经免疫组化染色，其中6例LCA、CD 20 （+），而2例CD 45 R 0 （+）。
1.7 治疗及随访结果 术后1例因拒绝行放、化疗于3个月后复发死亡。1例经活检证实后行γ-刀治疗，随访11个月未见复发，继续随访。其余7例均行放、化疗。肉眼全切5例者随访1～3年。其中4例复发，再次行手术治疗及放、化疗。肿瘤全切加放、化疗者中位生存期18个月。2例失访。2例术后残瘤行γ-刀治疗辅以化疗，至今无瘤生存20个月和14个月。
2 讨论
原发性颅内恶性淋巴瘤较少见。约占颅内原发肿瘤的1.5%。本组病例占我院同期颅内肿瘤的0.37%，少于报道，可能与病例数量少有关。近年来，其发病率有增加趋势，其原因系与AIDS患者的增加，器官移植的广泛开展及免疫抑制剂的长期使用，化疗药物应用增多有关 ［2］ 。另外，文献报道，免疫功能正常的人群的发病率也增加了3倍 ［3］ 。中枢神经系统恶性淋巴瘤的起源最早有人认为是起源于软脑膜血管的膜母细胞，后期侵入邻近脑组织并扩展到穿支血管周围间隙。最终侵犯脑半球深部结构。通过研究，又提出两种新学说 ［4］:一是非肿瘤性淋巴细胞在中枢神经系统反应性积聚所致。另一种学说认为是淋巴结和淋巴结以外的B淋巴细胞被激活并发生间变而成为肿瘤，瘤细胞在血液内发生迁移，进入中枢神经系统而成为淋巴瘤。本病之临床表现和辅助检查无特异性，术前难以确诊，主要依靠病理检查确诊。确诊前需排除全身淋巴瘤侵入中枢神经系统的继发性恶性淋巴瘤。以下临床特点高度提示本病:（1）多发于中老年男性和儿童;（2）病程短，进展迅速;（3）有颅压增高和局灶性神经损害体征;（4）肿瘤单发多见，亦可多发。多位于幕上、幕下和椎管内也有发病，幕上多位于深部脑白质、基底节、丘脑区及胼胝体;（5）末梢血白细胞分类淋巴细胞升高>0.30，可做诊断之重要参考;（6）头CT扫描瘤体呈形状不规则形、类圆形或分叶状。一般无出血、钙化、囊变。增强扫描出现“团块样”或“握拳样”瘤组织均匀强化，周边有轻至中度水肿带，占位效应相对较轻时，高度怀疑本病。Jiddane［5］ 发现颅内恶性淋巴瘤进行CT增强扫描时全脑出现普遍增强效应，其与淋巴细胞由血管内游出和血脑屏障损坏有关。出现该现象时，对诊断意义更大。头MR扫描:T 1 W 1 呈稍低或低信号，T 2 W 1 呈等或稍高信号，即“脑膜瘤样信号”，多数边界清晰可见，可侵及室管膜、软脑膜并沿之播散。本组病例术前分别误诊为胶质瘤、恶性脑膜瘤、转移瘤。（7）鉴别诊断:颅内恶性淋巴瘤临床无特异之处，与脑内某些其他病变的MR表现有类似和重叠之处，主要应与以下疾病鉴别:①胶质瘤，其多呈长T 1 ，长T 2 信号，边界不清，可有钙化和出血。胶质母细胞瘤囊变、坏死常见，增强扫描多呈花环状增强。②脑膜瘤，多位于脑表面或颅底邻近脑膜处，有皮质受压征象，有“脑膜尾征”。虽然有时淋巴瘤累及脑膜时可出现“脑膜尾征”，但无皮质受压征，不难与淋巴瘤鉴别。③转移瘤，其多位于灰白质交界处，多呈长T 1 长T 2 信号，中心囊变坏死常见，增强后小病灶呈结节状增强，较大病灶呈环形增强，且多数转移瘤可找到原发病灶。（8）术前高度怀疑本病时以下检查有助于进一步明确诊断:①立体定向穿刺瘤组织活检，该方法最可靠。②腰椎穿刺CSF检查，若发现瘤细胞即可确诊，但其阳性率较低。③因PIML对激素敏感，若应用激素治疗后患者症状短期内有明显改善者，有参考意义。④因PIML对放疗十分敏感，若非手术治疗者放疗后肿瘤明显缩小或临床症状明显好转者有参考意义。本组9例，术前无一例确诊，考虑误诊原因有以下几点:（1）对原发性颅内恶性淋巴瘤缺乏充分的认识。（2）对其影像学征象分析不足。
文献报道:中枢神经系统恶性淋巴瘤多为B细胞型非何杰金淋巴瘤 ［1］ ，本组病例与文献报道近似。本组病例绝大多数对LCA、CD 20 呈阳性表达。原发颅内恶性淋巴瘤的组织形态特点是瘤细胞聚集在血管周围呈袖套状态排列;瘤细胞弥漫分布，但无滤泡形成;瘤细胞间散在多数吞噬细胞。对于颅内恶性淋巴瘤多采用综合治疗的方法，即手术切除、放疗和化疗。我们目前的处理原则是:对于单发病例，肿瘤位于非重要功能区者，手术切除辅以放、化疗，位于重要功能区者，一经确诊，在尽最大可能保留神经功能前提下行综合治疗。对于多发病例，若颅内压增高明显者，先行肿瘤切除加内外减压术后，再行放、化疗。若颅压增高不著，直接行放、化疗。目前放疗主要采用直线加速器或 60 钴。化疗一般采用CHOP、COPP、BVAM等方案。我科曾对一例颅内单发瘤体<3cm经活检证实的PIML患者及2例术后残瘤行γ-刀治疗，效果尚令人满意。但因缺乏大量病例与全脑放射治疗进行对比，该方法的效果有待进一步研究。
总之，PIML预后差，生存时间不令人满意，其预后取决于多种因素，如确诊时间的早晚，肿瘤的组织学及生物学特性，以及治疗措施是否得当等。Jeninger ［6］ 发现未治者平均生存仅1.5个月。经系统治疗者可存活数月至数年。本组病例综合治疗中位生存期18个月。建议术后常规行放、化疗，以有效地杀灭瘤细胞，控制肿瘤复发或转移，提高生存率。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:人民出版社，1998，565-565.
2 Hochberg FH，Miller DC.Primary central nervous system lymphoma.J Nearosulg，1988，68:835.
3 From the archives of the AFIP:Primary central nervous system lymˉphoma.Radiographics，1997，17:1497.
4 杨凌，袁葛.原发颅内恶性淋巴瘤40例.中华外科杂志，1996，34（2）:102-103.
5 Jiddane M，Nicdi F，Diaz p.et al.Intracranial malignant lymp homa.Reˉport of30cases and review offliteature.J Neurosurg，1986，65:592.
6 Jeninger K，Nioka H，Miyata M，et al.Primary malignant lymphoma of the central nervous system in man.J Neurosurg，1975，42:95.
（收稿日期:2004-05-23）
作者单位:710061西安交通大学第一医院神经外科
（编辑元 红）