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关键词 腰椎间盘突出症 临床定位 影像学检查 分离 手术
The separative cause between clinical location and roentgenographic examination and the operative investigation in lumbar disc herniation Lu Min′an Department of Orthopaedics，the Affiliated Hospital of YouJiang Medical College for Nationality，Baise，Guangxi533000.
【Abstract】 Objective To analyse the separative cause and investigate the treatment between clinical location and roentgenographic examination in lumbar disc herniation.Methods We report ten patients with lumbar disc herniˉation from1999to2002.The cause of the significant opposite between operative location and roentgenographic examiˉnation in each intervertebral spaces of these herniations was analysed.Results The follow-up was2years and2months.Clinical improvement was documented using the Japanese Orthopaedic Association scoring system，and the fineness rate amounted to90%，no poor.Conclusion The patient associated with seperation between clinical location and roentgenographic examination commits repetitive disease history，and the signs and symptoms was serious，which influenced on patient’s daily life.When the conservative treatment was useless，we needed surgical operation，which including bilamina window and semilaminectomy.Broading or decompress was performed when associated with lateral spinal stenosis，and it made us pay more attention to the effect of upper or lower lumbar disc herniation.
Key words lumbar disc herniation clinical location roentgenographic examination seperation operation
腰椎间盘突出症在临床上为常见病，多发病。根据病史、症状、体征及结合X线平片、CT、MRI等方法可作出病变间隙、突出方向、及神经受压情况的诊断。但我院自1999～2002年共收治10例患者，其术前临床定位间隙与影像学检查同一间隙出现截然相反情况，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例患者，男7例，女3例。年龄35～48岁，平均42岁。病程最短1年4个月，最长4年9个月，平均3年5个月。
1.2 临床表现 10例患者均诉既往有反复下腰痛史并伴有交替性下肢疼痛、麻木不适。此次入院6例患者诉下腰痛伴右下肢放射痛及麻木不适，4例患者诉下腰痛伴左下肢放射痛及麻木不适。10例患者腰及下肢痛在活动、打喷嚏及用力排便时加重，伴有行走困难及相应下肢麻木。体检示脊柱各个方向活动受限，椎旁局限性压痛，症状侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。7例患者有趾背伸肌力减弱，小腿外侧及足背感觉麻木。3例患者踝反射减弱，小腿及足外侧感觉麻木。
1.3 影像学检查 本组10例患者术前均行普通X线片检查示腰椎退行性变。7例行CT检查，3例行MRI检查。其中6例患者影像学检查示椎间盘向左侧明显突出（影像学表现侧），而与上述临床症状、定位体征检查（临床症状侧）相反;4例患者影像学检查示椎间盘向右侧明显突出，而上述临床症状、定位体征检查均在左侧。7例患者影像学检查发生间隙在腰4/5间隙，3例患者影像学检查发生间隙在腰5骶1间隙。其中4例患者影像学检查合并有上或下椎间盘突出。出现临床定位与影像学检查截然相反情况。
2 治疗方法
本组10例患者入院后行保守治疗（卧床休息、牵引）近10天，疗效欠佳。而后均行手术治疗。采用持续硬膜外麻下双侧椎板开窗减压或双侧半椎板切除术。其中9例患者术中见椎间盘突出与影像学检查符合遂施行髓核摘出术，1例椎间盘突出与影像学检查不相符，椎间盘突出呈破裂性，游离的髓核组织突向影像学的对侧。手术探查临床症状侧有4例见神经根受增生的椎间小关节卡压，2例神经根与周围组织粘连，1例神经根周围静脉怒张，2例神经根未见有受压，只是神经根紧张。1例神经根受到游离的髓核组织压迫。以上临床症状侧行增生的小关节切除，松解神经根，扩大侧隐窝，使神经根完全减压。此外还探查影像学表现有突出的上或下椎间盘及神经根管情况。术毕硬脊膜表面涂施沛特一只，并置引流管引流。术后用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg静滴每日2次，连用3～5天。自术后第2天嘱加强直腿抬高锻炼，第5～7天嘱在腰围固定下下床活动。出院时嘱腰围固定2个月，加强腰背肌功能锻炼。
3 结果
10例患者术后均随访，最短8个月，最长4年。平均随访时间2年2个月。术后疗效采用日本骨科学会下腰痛评价评级标准 ［1］ 。改善率:优75%～100%;良50%～74%;可25%～49%;差25%以下。本组10例患者优7例，良2例。可1例。优良率达90%。
4 讨论
腰椎间盘突出症为临床常见病，通过影像学检查与临床定位体征检查有机的结合。大都可以了解椎管内硬膜囊和神经根受压情况，为手术提供了精确的定位，并可防止误诊误治及减轻患者的痛苦。突出间隙与相应受压的神经根较固定，但也绝非一一对应关系，定位体征仅反映某一神经根受，同一间隙的突出物可使神经根受到囊内囊外或混合压迫，而出现典型症状或双根症状、异位症状 ［2］ 。但本组病例术前临床定位与影像学检查截然相反。分析其这种异位症状的原因可能为:（1）腰椎间盘突出症压迫神经根的机制 ［3］ 可分为①牵引性机制;②压迫性机制。当髓核向一侧方突出，而将硬脊膜推向另一侧加上代偿性腰椎侧突，势必引起此侧神经根紧张，造成间接压迫，特别是脊神经后根对牵张刺激较敏感，而引起此侧坐骨神经痛。本组2例病例术中可见健侧神经根紧张但无神经根管的狭窄，在解除影像学表现侧突出的髓核后，侧神经根表现出松弛，考虑症状侧由神经根受到牵张引起症状。（2）上或下椎间盘突出的影响。当一间隙的椎间盘突出较大，将硬脊膜推向对侧，加上上、下椎间盘如有突出，可加重此侧侧椎管的狭窄及对神经根的牵拉，引起临床症状。（3）脊神经根管的狭窄。脊神经根走行包括入口区、中央区（侧隐窝）、出口区（椎间孔）三部分 ［4］ 。当髓核突出引起患侧神经根受压，为减轻疼痛腰椎出现代偿性侧突畸形，反复长期发病可引起对侧小关节突及其周围组织发生病变，从而引起脊神经根管的狭窄，出现对侧神经根也受压的临床表现。而患侧没有明显临床表现。本组4例病例术前影像学检查见椎间盘突出较明显，将硬脊膜推向症状侧而掩盖了症状侧神经根受压情况。但术中可见神经根明显受压。（4）脊神经根静脉回流的影响。当各种原因引起静脉回流障碍，也可使神经根内的压力发生变化，使神经纤维营养供应减少，代谢产物聚积，造成神 经根功能改变引起相应临床症状 ［5，6］ 。本组1例病例术中发现神经根周围静脉怒张，而神经根的活动度尚可，也没见明显的神经根受压情况。（5）神经根周围的无菌性炎症影响，炎性神经根对疼痛异常敏感，长期刺激可引起神经根周围的粘连，本组2例病例可见有神经根的粘连。对于术前临床定位与影像学检查截然相反的患者因影像学诊断与临床诊断不明确，多数人不主张手术治疗。但本组10例患者有反复发病史，症状、体征重，影响患者的工作及日常生活，保守治疗无效。故在此情况下我们采取了手术治疗。手术入路尚有争议，有人主张先从影像学表现侧进入，因影像学的诊断率较高，有学者报道CT诊断符合率为89.4%，MRI诊断符合率为90.9% ［7］ 。但也有人主张先从临床症状侧进入，可正常了解患者症状侧神经根受压情况。本组10例患者采用双侧椎板开窗减压或双侧半椎板切除术，术中发现有侧椎管的狭窄给予扩大减压，但做到最大限度保留稳定结构。手术中先影像学表现侧进入，术中见9例腰椎间盘突出与影像学相符合，另一例与影像学检查不符，呈游离脱出性。同时探查临床症状侧见其中4例全并神经根管狭窄，2例神经根与周围组织粘，2例神经根紧张，1例神经根周围静脉怒张，1例受到游离的髓核组织压迫。通过以上病例作者认为当出现临床定位与影像学诊断相矛盾时，应高度注意有无合并椎管狭窄、神经根管狭窄及上下椎间盘膨出的影响。严格把握手术适应证，在保守治疗无效、影响日常生活的患者可考虑手术。手术症状侧及影像学侧双侧均应施行探查，在合并有上或下椎间盘膨出也考虑探查，如有中央椎管及侧椎管狭窄时，应给予彻底减压。
参考文献
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7 刘家学，马晓燕.腰椎间盘突出症的影像学对比研究.中医正骨，1999，11（9）:12-13.
（收稿日期:2003-07-05）
作者单位:533000广西百色右江民族医学院附属医院外5科
（编辑陈 燕）