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1 正常精子的免疫保护屏障
精子具有抗原性，但在正常男性体内，精子并不引起自身免疫反应;同样，精子进人女方体内直至输卵管，等待与卵子结合受孕，沿途受到有力的免疫屏障保护，也不引起同种免疫反应。这是由于精子抗原受三种免疫屏障保护，与抗精子抗体隔离而不产生免疫反应的结果。具体如下。
1.1 精子抗原及其屏障 坚固的血睾屏障使精子抗原与自体免疫系统完全隔绝;单倍体精子是正常人体组织双倍体细胞的抗原性物质。正常精子发生、发育成熟直至射精排出过程中，男子体内有一系列“屏障”结构将精子与其它组织隔开，不会发生自免疫反应。支持细胞间紧密连接构成的血睾屏障精母细胞、精子细胞和精子不能与机体免疫系统接触，成为重要屏障。近年的研究进展又有新的认识，有人认为血睾屏障并非不能透过任何抗原性物质，少量的可溶性精子抗原可穿过血睾屏障并激活抑制淋巴细胞从而降低局部的自身免疫反应。有人提出睾丸间质中缺乏辅助T淋巴细胞可能是导致精子免疫刺激弱化的原因之一。
1.2 屏障外的免疫保护机制 精子在男性生殖道内获得一系列包裹抗原，它们对精子固有抗原具有一种“掩饰”防护作用，以免被机体免疫系统发觉而引起自体免疫反应;在生理情况下，除免疫屏障外还有下列免疫保护现象:（1）精子在输精管道内被稀释;（2）输精管道的血供较差，与淋巴细胞接触机会较少;（3）精子表面包裹的一些免疫抑制物质可阻碍淋巴细胞的母细胞化，影响多核细胞识别靶抗原，干扰非杀伤细胞（NK细胞）和T细胞溶解功能，有的还有抗吞噬和抗补体的特性。（4）附性腺的免疫防护作用:精浆中前列腺素酸性磷酸酶的同功酶和精囊的乳铁蛋白也可附着于精子，具有免疫防护作用。
1.3 精液中的免疫抑制物质作用 主要有催乳素和人绒毛膜促性腺激素。
2 导致免疫性不育的因素
免疫性不育是在上述免疫屏障及其保护机制遭到破坏的情况下发生的。
2.1 男性副性腺感染及尿道感染 副性腺及尿道的感染，如前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎不仅使精液中的MIM（男性抑制物质）减少，又可能破坏精子输送管道的管壁解剖构造，杀伤精子，增加可溶性精子抗原负荷，导致局部管道的非完全性堵塞（如副睾管堵塞），还可使精子直接由损伤部位与机体免疫系统接触，引起免疫的反应。
2.2 输精管堵塞 输精管堵塞时的精子抗体发生，主要是副睾精子郁积，刺激免疫系统的结果。
2.3 相对于生殖道局部的自体内被动免疫 消化道接触精子抗原，敏化淋巴细胞进入生殖道，对精子抗原发生回忆反应，局部分泌精子抗体。上述情况可能见于男性同性恋经直肠性交的受体。
3 免疫性不育的发病机理
精子抗原的溢出包括表面抗原、酶抗原等，均可引起抗精子抗体形成。22%非梗阻性无精子症病人的睾丸中有免疫球蛋白沉着，主要有4种形式:分别沉着于间质、曲细精管壁上、生精皮以及同时存在于曲细精管壁和生精上皮。血液中主要是IgG和IgM，生殖道中主要是IgA和IgG，其中使精子发生“头-头”凝集的主要为IgG（血液）、IgA（精液），“尾-尾”凝集的主要是IgG（血液）、IgA（精液）。
抗精子抗体可通过下述机制降低男子生育力:（1）影响精子发生，导致少精子症、无精子症或异常形态精子增多症;（2）导致精子凝集、活力下降;（3）影响精子的存活。抗精子抗体不仅在补体存在时可导致细胞溶解，而且抗体本身的Fc片段与巨噬细胞上的Fc受体结合后，也能增强巨噬细胞对精子吞噬作用。（4）影响精子的获能与顶体反应，并降低精子穿过透明带与卵细胞融合的能力，甚至影响受精卵的分裂、胚胎的存活，即抗体可与胚胎上的抗原决定簇结合，从而阻止受精卵的植入，导致自然流产。4 男性免疫性不育的诊断主要依据实验室检查，AsAb测定的指征为:（1）长期不明原因不育;（2）重复精液检查发现有活动精子的凝集现象;（3）精液质量差，精子存活率重复检查低于20%，精子活动不良;（4）慢性生殖系感染;（5）输精管再通术后不育;（6）性交试验异常。每高倍视野下少于5个活动精子。
检测的标本为不育夫妇的血清或生殖道分泌物（如精液、宫颈粘液）。一般先测血清中抗体，如为阳性，再测生殖道分泌物中抗体。血液中抗体滴度与精液中抗体滴度无相 关关系。有人认为测定精浆和宫颈粘液中的精子抗体比测血液中的更有意义。
5 男性免疫性不育的西医治疗
5.1 抗生素治疗 鉴于男性免疫性不育的发生绝大多数与生殖道感染有关，故即使未发现有明显感染症状，也可试用抗生素治疗，彻底治愈生殖道炎症有助于抗体转阴，抑制抗体形成。抗感染治疗越早、越及时越好，一般治疗期限以6～12个月佳。若女方也存在感染亦应同时治疗。
5.2 手术治疗 明确生殖器官病变而不能以非手术疗法治愈者，如精液囊肿、附睾结核、精子肉芽肿，特别是一侧输精管梗阻，或一侧睾丸严重损伤等则应予病灶切除，或病灶切除后做输精道的显微外科吻合术。消除免疫反应的病灶，有可能改善生育力。
5.3 免疫抑制剂治疗 对经各种检查无明显器质性病因存在，而仅表现为AsAb增高，即特发性不育者，才考虑用免疫抑制剂治疗。广东省妇幼保健院男科提出采用强的松大剂量递减疗法，即第一个10天，每天3次，每次20mg;第二个10天，每天3次，每次10mg;第三个10天，每天3次，每次5mg，疗程为1个月;比采用强的松小剂量持续疗法，即每天3次，每次5mg，疗程为3个月效果好。
5.4 精子洗涤与人工授精 通过洗涤可去除精浆中的AsAb，并用洗涤过的精子做宫腔内人工授精，以达到受孕目的。
5.5 供者人工授精（AID）或卵子泡浆内精子注射（IC-SI）对上述各种治疗方法都无效者，可选AID或ICSI治疗。6 男性免疫性不育的中医治疗
6.1 病因病机 中医学认为，肾为先天之本，肾藏精，主生殖;肾精能激发和推动全身组织器官的生理活动，对免疫功能起稳定调节作用。免疫性不育首先责之于肾，而且以肾虚为本;本病病位肾脾，病因之本为体虚，病因之标为损伤或感染。病机为正虚邪实，实乃湿、热、瘀阻，导致精子的活动力下降，使精子产生凝集，精稠易凝、精子畸形，也可使精液液化时间延长。
6.2 辨证施治 我院男科经过大量的临床研究认为，男性免疫性不育的基本病机为湿热血瘀肾虚，以清利活血补肾为治疗大法，自拟方虎杖丹参饮，方药组成为:虎杖15g，蒲公英15g，紫草15g，黄芪15g，丹参15g，赤芍15g，当归15g，红花10g，首乌15g，女贞子15g，生地15g，仙灵脾15g等，其中湿热偏重的加败酱草20g，黄柏9g，血瘀偏重的加三七粉3g，肾虚偏重的加巴戟天15g，上述方药每日1剂，煎两次混和，分早晚服用，1个月为1个疗程，2个疗程后观察疗效。治疗男性免疫性不育AsAb阳性转阴率达82.5%，方中虎杖、蒲公英、紫草清利湿热、解毒，丹参、赤芍、当归、红花活血化瘀，首乌、女贞子、仙灵脾补肾填精益髓。现代药理研究认为，黄芪有调节机体免疫细胞的作用，生地具有明显的抗炎作用，仙灵脾、女贞子、首乌能促进和调节机体免疫功能。该方在对因治疗同时能迅速改善精子的发生和成熟的微循环，消除AsAb，消除精子凝集和对精子的损伤，较好地改善精子的各项参数，提高妊娠率，而强的松是一种免疫抑制剂，它有抗炎、抑制AsAb和补体介导的精子细胞毒作用，同时也可增加精子的数目和提高精子的各项参数，但长期治疗会引起内分泌失调，免疫力下降易感染的类肾上腺皮质亢进症，甚至诱发胃溃疡等严重的副作用 ［8］ 。中医药治疗男性免疫性不育不但可以避免西药的副作用，而且能取得更好的疗效。
7 讨论与展望
目前对免疫性不育症，在药物治疗方面西医以抗感染、消炎及免疫抑制药强的松使用得较广泛，但长期使用副作用较大，又有较多的禁忌证，且对胚胎有致畸的危险。中医药在不同环节和机制上发挥不同的作用，既可激活偏低的细胞免疫，又可抑制过高的体液免疫，还可清除有害的超敏 反应和自身免疫反应，从而起到邪去正复、阴阳调和、免疫平衡之作用，不仅疗效确切，而且未见毒副作用，显示出其独特的优势。值得进一步深入研究，推广应用。在比较平均疗效方面，专病专方的平均疗效要高于辨证施治。由于本病在发病机理上属于免疫异常，治疗上应该从改善异常免疫入手，注重药物的免疫调节功能，选用合适的专方，不仅疗效更好，亦能减轻患者的经济负担。
（收稿日期:2004-06-22）
作者单位:361001厦门福建中医学院附属厦门中医院
（编辑李 木）