点击显示 收起
Teng Qingshan，Zhang Yuling，Chen Tao，et al.
Department of Emergency，General Hospital of PLA，Beijing100853.
【Abstract】 Objective To asses the clinical effect of a hypertonic sodium chloride hydroxylethy starch40（HSH）to treat the patients with hemorrhagic shock.Methods We choose the patients following a traumatic hemorˉrhagic shock.The clinical trial of a multiple center was taken on open，before and after themselves the control.8ml/min/kg body weight HSHwas infused by arapid intravenous injection，it was monitored by a various period time blood pressure，urinary output，heart rate，liver and renal function at times5-90minutes after given a drug.To asses the standard of the clinical therapeutic effect:the systolic blood pressure taken an adjoining two times was up to100-120mmHg stopping the drug.Results We observed20patients following hemorrhagic shock，the systolic pressure of11cases（55%）began to increase at5minutes after administered the drug，7（35%）patients increased at10minutes after using HSH.Average time given HSHwas34.50±15.72min，the systolic pressure of17（85%）cases was up to a normal level at15-50minutes after administered a drug，P<0.01.An average dose of the infusion HSHwas402.00±148.20ml，an average urinary output of the patients was4.74ml/h/kg at30minutes after administered medicine.Conclusion 42%HSH can expand the plasma volume，increase a blood pressure and improve the haemodynamic with hemorrhagic shock.
Key words hypertonic sodium chloride hydroxylethy starch40 hemorrhagic shock haemodynamic
早期应用高渗盐溶液或右旋糖酐70在临床上治疗急性创伤出血性休克已收到显著效果。自上世纪60年代以来许多研究者经过大量动物实验及临床应用，并尝试各种浓度的高渗氯化钠溶液进行治疗出血性休克，许多实验证明HTS能升高血压，增加血容量，改善血流动力学具有较好的作用。报道最多是的7.5%高渗盐溶液或6%右旋糖酐70混合液 ［1～4］ ，Smith和国内许多研究者也提出用7.2%HTS及10%HTS，5%HTS溶液抗出血性休克，早期能增加血容量，快速恢复心血管功能 ［5～8］ 。直到目前研究，尽管动物实验和临床应用许多各种浓度HTS溶液，但是并没有列为临床休克复苏的常规用药，说明各种浓度的HTS溶液还不完善，临床有发生溶血，高钠血症和过敏反应。本研究旨在探讨4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40在临床抗出血性休克效果及其安全性。
1 资料与方法
遵照Ⅱ期临床药物观察设计要求，我们于2003年9～12月，使用（CRF）临床病历报告表，观察20例创伤出血性休克病人，男15例，女5例，年龄18～65岁:创伤因素，大多数为交通伤和意外坠落伤;其中头面颅脑损伤2例，胸部伤5例，腹部钝性损伤3例，四肢和骨盆骨折8例，宫外孕1例。本组入选病例收缩压均为50～90mmHg。
1.1 创伤评分及出血量估计 （1）对全部创伤病人，实行简明创伤评分法（AIS）。（2）出血量评估及判断休克程度（表1）。
1.2 药物及观察方法
1.2.1 药物名称 4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40溶液（批号:20001110、20020925），由浙江省临海市高鑫医药科技开发有限公司研制（规格:500ml）。
1.2.2 给药途径 受试者静脉输入4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液，8ml/kg/min。
表1 出血量评估及判断休克程度（略）
1.2.3 观察项目及时间 治疗前后观察血压、心率、呼吸、尿量、血生化、血常规、渗透压等各项指标。当相邻两次检测结果收缩压均达到100～120mmHg时停止用药，继续给予LR液或其它血浆代用品。
观察时间:分别在给药后5、10、15、20、25、30、40、50、60、70、80、90min进行临床观察上述各项指标。
1.3 手术治疗 20例创伤患者均行手术干预、分别行脾切除、肝修补、骨折复位内固定术，血管损伤修复、止血、自家 输血等综合措施。
1.4 数据处理 采用SAS6.12统计软件分析，计量资料采用均数加减标准差进行统计，与基础值进行比较，采用配对t检验比较组内前后差异。
2 结果
本组临床观察20例严重创伤患者均合并出血性休克，出血量为1000～4000ml，创伤评分为2～4分。经液体复苏，手术20例患者均痊愈。
2.1 收缩压 给药后5min内11例病人（55%）收缩压即开始升高，于用药前收缩压均值比较，P<0.01。7例病人（35%）在给药后10min内收缩压开始升高。2例病人在给药后15～25min内收缩压开始升高。给药后收缩压达到100～120mmHg，停药时间分别为15min有3例，20min3例，25min1例，30min5例，40min2例，50min3例，60min3例。给药量为120～580ml，平均给药量为（402.00±148.20）ml，平均给药时间为（34.50±15.72）min。停药后24h收缩压较停药时有所升高，P<0.01，差异显著。由于收缩压的变化提示该药对出血性休克的复苏有明显的升压作用，见表2，3。
表2 治疗期间收缩压相对治疗前变化（略）
注: ˇ 治疗期间各个时间点的收缩压与给药前的收缩压之差
表3 治疗结束收缩压相对停药时的变化（略）
注: ˇ 停药后各个时间点的收缩压与停药时的收缩压之差
2.2 尿量 给药期间病人的尿量为0.80～10.00ml/h/kg，均值为2.58ml/h/kg，停药后30min的尿量为1.20～16.67ml/h/kg，均值为4.74ml/h/kg，停药后24h的尿量为0.90～13.00ml/h/kg，均值为3.52ml/h/kg。尿量增加说明血管容量扩大。
2.3 血钠的变化 本组病例在停药后不同时间点血清钠值在停药后的30min，1例病人的血钠值超过160mmol/L，为164.5mmol/L，随后逐渐下降，停药后24h为142.5mmol/L，24h病人中未见有血钠持续升高的现象发生。
2.4 肝肾功能变化 在停药后总胆红素和直接胆红素均较给药前（6例）的例数增加，分别增加4例和2例，谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高的人数分别增加1例即3例。
2.5 肾功能变化 尿素氮在给药前5例升高，停药后24h增加2例（即7例），肌酐在给药前2例高于正常，停药后24h减少到1例。
2.6 血糖变化 给药前17例血糖升高，停药后减少到13例。
2.7 血浆渗透压的变化 给药前1例渗透压升高，给药后24h全部病人均正常。
2.8 凝血功能变化 停药后凝血酶原时间延长的人数较给药前增加了2例达到6例，纤维蛋白原在给药前有9例病人低于正常，而给药后此人数减少至3例，部分凝血活酶时间延长的人数在给药前后无变化。
2.9 不良反应 20例病人在用药后无过敏及溶血现象发生。
3 讨论
复方高渗氯化钠溶液能够改善血流动力学，扩充血容量，增强心肌收缩力，是目前治疗出血性休克早期复苏最佳选择。其作用机理是从水肿的内皮细胞即红细胞中动员内源性液体，从而纠正休克引起的血容量不足。本组所用4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40溶液可以增加血管内渗透压，由于它的高钠浓度使细胞水分进入血管间隙并获得扩容，而细胞水的动源是通过渗透梯度产生很大的穿越毛细血管的吸引力。当快速注射小剂量高渗性溶液可使血浆溶量直接增加。根据我们临床观察，输入4.2%HSH溶液8ml/kg，速度为10～15ml/min，给药后5min11例（55%）病人收缩压即开始升高，7例（35%）病人在10min内收缩压开始升高。依据药效学的量效关系，平均给药时间为（34.50±15.72）min，平均给药量为（402.00±148.20）ml，有17例（85%）动脉血压、心率恢复到正常水平。据大量动物实验及临床观察病例证实，该药在短期内不仅能增加血容量，纠正低血容量性休克，改善器官血流灌注及血流动力学，而且能有效增加心肌收缩性 ［9～11］ 。临床实践提示，高渗氯化钠羟乙基淀粉40溶液在休克早期应用效果较好。尽管在早期能增加前负荷，提升血压，尿量增多，全身状况改善，但并不表明休克复苏已达到终极目标，应继续补充血容量，采取综合治疗措施，提高氧的运送，改善组织氧需，减少氧耗，纠正氧债。本组有2例重度休克多发伤患者，由于失血量较多，伤后来院就诊较晚（2～6h），虽然快速输注高渗氯化钠羟乙基淀粉混合液，但其效果较差，因此，我们强调在休克早期应用才能有效的改善病人的血流动力学。Marshall等报道7.2%HTS可使深部血管扩张、肺血管和全身血管阻力明显减少 ［12～13］ 。血管阻力的降低对出血性休克恢复具有特殊重要意义。因为后负荷减少HTS使心脏做功增加，但并不伴随心肌氧耗增加。因此我们认为4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40溶液对于创伤出血性休克病人早期应用能提高心脏做功，使血压、心脏指数、氧代谢及组织灌注恢复至休克前水平。Scalia等在中度失血大鼠中分别予相当于失血量1～3倍乳酸林格氏液和相当于1/7失血量的7.5%氯化钠溶液6%右旋糖酐混合液复苏，发现除3倍量LR治疗组外，其他各组的平均动脉压和回肠流入小动脉血管直径在20min内恢复，认为高渗复苏液对微循环的作用优于等渗溶液。最近研究表明高渗盐液复苏通过预防中性粒细胞激活能减少出血诱发急性肺损伤 ［14］ 。
临床工作者所关注的问题不仅是高渗盐液的药理作用，更重要的是它的安全性及其不良反应。Schimetta等报道1例超极量输入HHS（Hypertonic Hyperoncotic Solution）是由7.2%～7.5%氯化钠和6%～10%右旋糖酐或羟乙基淀粉组成溶液导致高渗性综合征 ［15］ 。Vassar等曾用7.5%氯化钠或7.5%氯化钠/6%右旋糖酐溶液，临床观察106例严 重创伤病人，8例病人出现严重的高氯性酸中毒 ［16］ 。本组在停药后仅1例病人血清钠值超过160mmol/L（为164.5mmol/L），停药24h为142.5mmol/L。本组病例未见溶血及过敏反应。
结论:4.2%高渗氯化钠羟乙基淀粉40是最近研制的治疗出血性休克新药，它能提高循环，支持扩充血容量，能提高血压和组织器官血流灌注，并改善休克病人的血流动力学，经临床观察对于创伤性休克早期应用是安全有效的休克复苏液体。
参考文献
1 Velasco IT，Pontieri V.Rochaetol Hyperosmotic Nacl and severe hemorˉrhagic shock.AMJ Physiol，1980，239:H664-673.
2 Kramer Gc，Perron PR，Lindsey DC.Ho Hs.Gunther RA:Small-volˉume resuctitation with hypertonic saline dextran solution.Surgery，1986，239-246.
3 Maninagas PA，Deguzman LR，Tillman FJ，et al.Small-volume infusion of7.5%Nacl in6%dextran70for the treatment of severe hemorrhagic shock in swine.Amm Emerg Med，1986，15:1131-1137.
4 Wade CE，Hannon JP，Bossone CA，et al.Resuscitation of conscious pigs following hemorrhage:comparative efficacy of small-volume resuscitaˉtion.are shock，1989，29:193-204.
5 Bitterman H，Triolo J，Lefer AM.use of hypertonic saline in the treatˉment of hemorrhagic shock.Cir Shock，1987，21:271-283.
6 李清华，吕国先，侯国瑞.高渗液治疗休克的临床分析.医药论坛杂志，2003，V24N22，10-11.
7 蔡秀军，牟一平，黄迪宇，等.高渗氯化钠溶液治疗失血性休克的实验研究.中华创伤杂志，2001，V17N2:110-114.
8 周学武，胡德耀，刘良平.小剂量氯化钠-醋酸钠溶液对失血性休克大鼠的治疗作用.中华实验外科杂志，2001，V18N4:333-335.
9 蹇华盛，陈淑芳，朱艳芳，等.高渗氯化钠羟乙基淀粉40用于失血性休克院前急救的临床观察.创伤外科杂志，2003，V5N6:475-476.
10 Nguyen D Kien，John A，Reitan A，et al.cardiac contractility and blood flow distribution following resuscitation with7.5%Hypertonic saline in anesthetized dogs.circulatory shock，1991，35:109-116.
11 Mauritz W，Schimetta W，Oberreither S.Are hypertonic hyperoncotic solutions safe for prehospital small-volume resuscitation?Results of a prospective observational study.Eur J Emerg Med，2002，Dec9（4）:315-319.
12 Marshall RJ.Sheperd JT.Effect of injections of hypertonic solutions on blood flow through the femoral artery of the dog.AM J Physiol，1959，197:951-954.
13 Sztark F，Gekiere JP，Dabadie P.Homodynamic effects of hypertonic saline solutions.Ann Fr Anesth Reanim，1997，16（3）:282-291.
14 Murao Y，loomis wolf hoyt.Effect of dose of hypertonic saline on its poˉtential to prevent lung tissue damage in mouse model of hemorrhagic shock.shock，2003，Jul，20（1）:29-34.
15 Schimetta W，Schochl H，Krollow.Safety of hypertonic hyperoncotic soˉlutions-a survey from Austria.Wien klin wochenschr，2002，Feb15;114（3）:89-95.
16 Vassar MJ，Perry CA，Holcroft JW.Analysis of potential risks associatˉed with7.5%sodium chloride resuscitation of traumatic shock.Arch Surg，1990，Oct125（10）:1309-1315.
（收稿日期:2004-07-23）
作者单位:100853北京解放军总医院急诊科
（编辑秋 实）