肝外伤38例的诊治体会

    肝脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤暴力很容易使之破裂出血，而危及生命。随着现代交通、建筑业的发展，肝脏损伤的发生率逐年增加，我院自1996年1月～2004年1月收治肝外伤38例，现将诊治问题总结分析如下。
   
　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 本组共38例，其中男31例，女7例，年龄11～68岁。其中闭合性损伤36例。交通事故伤21例，坠落伤9例，挤压伤5例，击打伤2例，刀刺伤1例，开放性损伤1例。入院伴有创伤失血性休克19例（50%）。伴有多发伤12例（31.58%）。多发伤包括颅脑、肠、胃、肋骨、四肢。本组有腹穿记录32例，阳性31例。手术治疗32例，非手术治疗6例。
   
　　1.2 损伤程度 按黄志强主编的现代腹部外科学损伤分级标准:Ⅰ级34例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。非手术组6例均行CT检查为Ⅰ级。
   
　　1.3 手术所见及方法 左肝损伤12例，右肝损伤18例，左、右肝同时损伤2例。腹内积血200～6000ml。单纯修补17例，明胶海绵填塞3例，大网膜填塞加修补6例，清创性切肝加大网膜填塞修补4例，不规则肝切除2例。
   
　　1.4 结果 非手术组无死亡;手术组死亡2例，1例死于早期失血性休克，1例死于晚期多脏器功能衰竭。

　　2 讨论
   
　　2.1 诊断 肝外伤的诊断一般困难不大。依据外伤史受伤部位，伤后的临床表现，患者的生命体征及腹痛变化，腹膜刺激征，诊断性的腹腔穿刺及影像学的检查。其中诊断性的腹穿损伤小，操作简便、诊断迅速，可反复进行，而且能提示出血量的大小，诊断阳性率达90%～100% ［1］  ，可作为首选检查方法。本组病例行诊断性腹穿准确率为96.9%。应该注意的是，一些病情危重病人更应以临床检查及腹穿为主，避免做一些复杂的检查如CT，而延误抢救时机，只能一边诊断，一边准备手术 ［2］  。
   
　　2.2 非手术治疗 并非所有的肝损伤都需要手术治疗。本组非手术治疗6例，均获痊愈。笔者认为:（1）伤情比较轻，无合并其它脏器损伤;（2）生命征稳定，无失血性休克;（3）反复腹腔穿刺，出血量少;（4）B超示肝内及包膜下小血肿或浅裂伤，可作为标准选择。当然，肝损伤的非手术治疗，必须严格掌握适应证和严密监测生命体征，特别是血流动力学的监测尤为重要，其稳定程度可作为手术或非手术治疗的依据之一。
   
　　2.3 手术治疗 绝大多数肝损伤病人，需要积极的手术治疗。手术原则:彻底有效的止血，切除失活的肝组织，处理合并伤，防止胆瘘和继发出血。建立充分的外引流和正确的围手术期处理。术前快速复苏，是手术成功的重要前提。充分扩容血压仍不稳定时，应果断手术探查。本组死亡1例，就因术前试图纠正血压，结果血压仍未回升，最后才立即手术探查，术中出血约4000ml，因失血性休克死亡，教训深刻。处理肝损伤术式较多，选择何种术式应视伤情而定。以抢救生命为前提，分清主次，采用简单迅速，有效的方法，才能切实提高肝外伤的整体救治水平。
   
　　本组多数做肝清创缝合而达满意效果。 本组手术病例均在肝创口周围放置二根多侧孔引流管，术后间断负压引流，这样不仅可引出腹腔内积血、漏胆，减少膈下感染及胆汁性腹膜炎，而且还能观察出血情况。本组1例因引流不畅，术后第5天，因膈下，腹腔脓肿并多脏器功能衰竭而死亡。

　　参考文献
    
　　1 韩明.肝外伤的诊断和治疗.普外临床，1990，5:193.
   
　　2 赵景明.闭合性肝损伤83例.中华创伤杂志，1998，10:1.
    
　　（收稿日期:2004-08-16）

　　作者单位:052360河北省辛集市第一医院 

　　（编辑八 月）