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1 资料与方法
1.1 一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级择期在腰硬联合麻醉下行子宫切除术患者38例，其中经腹手术25例，经阴道手术13例，年龄28～54岁，体重52～72kg，平均手术时间90～150min。病人均无肝肾功能损害，术前未使用影响中枢神经系统的药物。
1.2 麻醉与监测 所有病人均无术前用药。患者入手术室后选择上肢静脉建立静脉通路，快速输入林格氏液500ml，同时常规监测无创血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。全部病例采用腰硬联合麻醉，患者取右侧卧位，选择L 2～3 或L 3～4 作穿刺点，使用BD公司生产的一次性腰硬联合穿刺包，先行硬膜外穿刺，成功后退出针芯，插入腰穿针，脑脊液流出后注入局麻药0.5%布比卡因3ml，注药完毕后立即拔出腰穿针，头向置管3cm。在腰麻平面确定后，于切皮前10min从莫非氏小壶注入咪芬合剂既咪唑安定2mg，芬太尼0.05mg，观察病人入睡情况，呼吸改变，20min后再追加咪唑安定2mg。
1.3 效果评价
1.3.1 麻醉效果评价 38例病例麻醉效果好，阻滞完善，肌松满意，腰麻效果不佳者剔除试验。
1.3.2 镇静效果评价 Ⅰ级:淡漠有睡意。Ⅱ级:入睡，轻推可唤醒。Ⅲ级:深睡，不能唤醒，甚至呼吸抑制。
1.3.3 遗忘效果评价 重点了解对手术操作过程的回忆。能自行正确回忆为不产生遗忘（Ⅰ级）;经部分提示回忆为不全遗忘（Ⅱ级）;提示也不能回忆为完全遗忘（Ⅲ级）。
2 结果
全组病例一次获得成功者31例，二次成功者7例，38例腰麻效果满意，约1h15min追加硬膜外试验量局麻药。镇静效果Ⅰ级6例（16%），Ⅱ级30例（79%），Ⅲ级2例（5%），其中1例呼吸抑制，经面罩加压通气10min后恢复自主呼吸，术后恢复良好。
遗忘效果Ⅰ级3例（8%），Ⅱ级10例（25%），Ⅲ级25例（67%）。
3 讨论
腰硬联合麻醉以其在手术期间病人保持意识存在，平稳的麻醉恢复，减少手术应激反应等独特的优点而广泛应用于子宫切除术的临床麻醉中 ［1］ 。
然而术中镇静这一问题不容忽视。大多数病人入室后紧张焦虑，因此，使病人安静入睡，消除对手术的恐惧感，避免内源性儿茶酚胺的分泌，维持血液动力学的稳定，减轻和消除病人的紧张焦虑是一个常规步骤 ［2］ ，术中良好的镇静，对病人有很大的益处。
临床报道，咪唑安定与芬太尼联用能增强麻醉效果;咪唑安定用于辅助局麻和区域麻醉可产生镇静，松弛，遗忘作用，并可提高局麻药的惊厥阈;咪唑安定能使病人对麻醉和手术等操作产生顺行性遗忘作用 ［3］ ，病人对麻醉的满意度也随之提高。因此，术中镇静联合用药更为有效。临床上常用的联合用药有氟芬合剂，度氟合剂和咪芬合剂，其中以咪唑安定和芬太尼的半衰期，血浆清除率接近，同时起效，便于控制，对呼吸循环抑制作用轻而被称之为”黄金搭档”。Biswas等 ［4］ 报道，小剂量的咪唑安定顺行性遗忘亦明显高于空白对照组，且术后精神运动表现与对照组无差别。Nadin等 ［5］ 报道，大剂量的咪唑安定（>5mg），遗忘效果更确切。本文结果显示，遗忘在Ⅱ级以上者达92%，说明咪唑安定有较好的镇静遗忘作用。
呼吸抑制是镇静中较严重的并发症，本文中使用咪芬合剂镇静满意率达84%，有1例发生呼吸抑制，经面罩加压吸氧10min后改善。所以整个围镇静期都应密切观察呼吸运动和听诊肺部呼吸音，根据舌后坠、呼吸频率、血氧饱和度来判断，尤其当咪唑安定剂量>0.07mg/kg时，引起呼吸抑制的机会增大，特别在60岁以上的老年病人表现尤为明显 ［6］ 。故使用咪芬合剂镇静时，除需熟悉药物对呼吸循环的抑制作用及其相加作用、正确给药剂量、间隔时间外，还需正确识别呼吸循环并发症，应常规监测SpO 2 ，高度重视镇静中的给氧，但给氧时仅靠SpO 2 可能延误对通气不足的判断。
参考文献
1 黄宇光，罗爱伦.麻醉科分册-21世纪医师丛书.北京:中国协和医科大学出版社，2000，137-141.
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4 Biswas S，Bhatngar.Low-dose midazolam infusion for pculoplatic surgery under local anesthesia，1999，13:537-540.
5 Nadin G，Coulthard P.Memory and midzolam conscious sedation.Br Dent J，1997，18:399-407.
6 Stanely M.Anesthesia for the elderly.In:Miller RD，eds.Anesthesia3rd ed.New York:Churchill Livingstone，1990，1069-1984.
（收稿日期:2004-10-14）
作者单位:030013山西省儿童医院麻醉科
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