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1 临床资料
1.1 一般资料 所有病例均为女性，年龄18～70岁，平均49.8岁，肿块均为单发，左乳38例，右乳47例，肿瘤直径<2cm20例，2～5cm50例;直径>5cm15例。术后病理诊断，浸润性导管癌35例，浸润性小叶癌25例，单纯癌15例，乳头状癌10例，腋窝淋巴结阳性18例。
1.2 手术方法 采用单盲法，将85例患者随机分成二组，A组病例施行根治性切除术，共计30例;B组病例施行改良根治术，共计55例。二组患者的年龄、肿块的部位、大小、病理类型以及腋下淋巴结阳性率，经过统计学处理，无差异性。
2 结果
见表1。
表1 两组治疗结果（略）
前三组数据经χ 2 检验，P<0.05，后一组数据经χ 2 检验，P>0.05。说明A组病例在Ⅰ期愈合，皮下积液，皮瓣坏死方面发生率高于B组病例;局部复发方面，两组病例差异无显著性。
随访:A组24例获得随访，1年内死亡1例，2年内死亡1例。B组49例获得随访，1年内死亡2例，2年内死亡2例。
3 讨论
自1984年霍尔斯特德氏乳癌根治术创立以来，国内外的外科学家们在此基础上进行了许多种术式改革，概括之有二类:（1）扩大性手术，如扩大根治术，超根治术;（2）缩小性手术，如改良根治术，全乳切除术以及近代开展颇多的部分乳房切除加腋淋巴结清除术。目前，乳癌的术式趋向于缩小手术范围，即采用改良根治术，全乳切除术，甚或采用部分乳房切除术，来代替传统的根治术。近来乳癌哨兵淋巴结的研究，对乳癌的手术方式提出了新的挑战。本院近年来乳癌多采用改良根治性手术。现在认为 ［1］ 乳癌的淋巴转移同其血运转移一样，是癌瘤以细胞栓的方式循淋巴道转移，而非经淋巴管浸润蔓延至淋巴结，除胸大肌直接受到乳癌细胞侵犯外，即使腋窝、内乳区淋巴结出现转移，胸大肌多不受累，胸大肌内有乳癌转移者极少。由于改良根治术保留了胸肌，术后不致有胸部的明显畸形，上肢功能良好，对恢复劳动力有好外，需要时还可做乳房再造。因此，除胸肌受累外，适用于所有可手术的乳癌患者。
本组病例，两种手术方式，在局部复发及病死率方面，差异无显著性。影响局部复发因素很多，主要与病期、肿瘤大小、及其部位淋巴结有无转移和病理类型等综合因素有关，局部复发机制可能为:（1）局部病灶侵犯皮肤淋巴管，手术未能彻底清除或因手术时皮瓣分离过厚引起肿瘤残留;（2）将皮下脂肪内淋巴管切断致使癌细胞植于创面上;（3）区域淋巴结清除后，淋巴淤滞，使淋巴管内残留癌细胞逆行播散;（4）癌细胞全身性播散，种植于受创伤的局部组织等。Edgar等 ［2］ 在比较了乳腺癌的4种手术方式:根治、改良根治、全乳切除及部分切除时得出了3条结论:（1）全乳及部分乳房切除较根治和改良根治有较高的局部复发率，这种复发可以通过再次的广泛切除而不影响其长期生存率;（2）远处转移与肿瘤大小或清除范围的大小无关;（3）腋淋巴结清扫并不能预见或阻止复发。Fisher等 ［3］ 对乳癌患者进行术后随访调查分析，乳癌根治术、单纯乳房切除及乳房切除加腋窝放疗三组的术后10年生存率差异无显著性，而在伴有腋窝淋巴结转移的乳癌中，乳癌根治术和乳房切除加腋窝放疗两组的术后10年生存率差异亦无显著性。因此，乳癌术后复发及生存率并不决定于手术方式。与本文报道相一致。本组病例，两种手术方式在皮下积液，皮瓣坏死方面，差异有显著性。可能原因由于根治性手术，手术切除范围较广泛，其皮肤动静脉血管切断损伤较大，致皮瓣血循环不良;切除胸肌，肌肉断端渗血渗液增多;皮瓣与胸廓不能短期内顺利的建立血运等有关。预防:（1）保护好皮瓣。切口边缘不要损伤，缝合皮瓣如张力大时，就应直接植皮，剥离皮瓣时保持适当厚度，避免破坏皮肤毛细血管网，保证皮瓣的血供和完整性;（2）消除淋巴管瘘，上肢所有淋巴管最后均要经过腋窝引流至上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时，必须切断这些淋巴管，如果结扎不彻底，易形成淋巴管瘘，导致皮下积液。因此，术中彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。（3）引流通畅，笔者通常采用腋下、肋弓处双管引流，很好地引流了腋窝以及切口下端淋巴管瘘液及渗液。（4）胸带包扎，创面垫以小纱布或干棉球，压力均匀分布在皮瓣上。胸带加压包扎，在一定程度上对预防创面渗液、渗血有作用，并可强制地使皮瓣与胸部保持相对固定状态。
参考文献
1 马优钢，申功恩，华积德.乳癌手术治疗的现代.普外临床，1991，6（4）:247.
2 倪德生，张仲山.早期乳腺癌的区段切除.加腋淋巴清扫.普外临床，1996，11（5）:301.
3 关山.乳癌前哨淋巴结活检的临床意义.国外医学·外科学分册，2001，28（5）:275.
（收稿日期:2004-08-05）
作者单位:246004安徽省安庆市第二人民医院外科
（编辑八 月）