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首页合作平台在线期刊中华医学研究杂志2004年第4卷第11期医学影像

CT检查在鼻内镜手术中的价值

来源:INTERNET
摘要:功能性鼻内镜手术(FunctionalEndoscopicSinusSurgery),是近年来开展起来的治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的新技术。目前冠状位CT检查已成为FESS术前必不可少的检查手段。本文通过对93例病人CT影像的分析,旨在说明CT扫描对FESS的应用价值,提高对鼻窦冠状位CT影像的认识。2方法鼻窦CT检查均采用冠状位。...

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    功能性鼻内镜手术(Functional Endoscopic Sinus Surgery),是近年来开展起来的治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉的新技术。目前冠状位CT检查已成为FESS术前必不可少的检查手段。本文通过对93例病人CT影像的分析,旨在说明CT扫描对FESS的应用价值,提高对鼻窦冠状位CT影像的认识。
   
  1 材料与方法
   
  1.1 材料 93例中男44例,女49例。年龄11~65岁,平均34岁,所有病例均经手术、病理证实。
   
  1.2 方法 鼻窦CT检查均采用冠状位。取俯卧位,头过伸,扫描线与眦线垂直。扫描范围自额窦前缘至蝶窦后缘,层厚、层距5mm。观察细微解剖结构时,层厚、层距3mm,并行局部放大。

  2 结果
   
  2.1 病变范围和程度 双侧全鼻窦炎25例,单侧全鼻窦炎20例,单或双侧上颌窦炎并前中组筛窦炎28例。单纯上颌窦炎17例,单纯筛窦炎3例。其中并发鼻息肉者19例。霉菌性鼻窦炎2例。
   
  2.2 解剖变异 中鼻甲气化25例,中鼻甲异常偏曲17例。Haller筛房19例,筛泡过度气化4例。钩突偏位20例,鼻中隔偏曲35例。
   
  3 讨论

  慢性鼻窦炎、鼻息肉长期以来采用传统的治疗手段,很难彻底清除鼻窦病灶。近年FESS的广泛开展,使治疗水平有了很大提高。它的最基本原理是在彻底清除病变的基础上,尽可能地保留鼻腔和鼻窦的结构,把重建鼻腔、鼻窦的通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦粘膜形态和生理功能的基本条件来治愈鼻窦炎。它通过小范围或局限性手术来解决广泛的鼻窦病变,把传统的根治或破坏性手术改进为功能性手段。已有研究结果表明,鼻腔和鼻窦的通气和引流改善后3~6个月后,水肿、增厚甚至息肉变的中鼻甲和上颌窦粘膜可恢复正常的形态和功能 [1]  。目前冠状位CT是FESS术前必不可少的检查手术。它与轴位CT相比,前者更接近于FESS的手术进路,并能清楚地显示鼻窦引流通道,了解鼻窦引流通道的阻塞部位、范围、程度。于术前设计出正确的手术方案,预防手术并发症具有重要的临床价值。
   
  3.1 解剖变异 冠状位CT能清楚地显示鼻窦的细微解剖变异,从而使人们对鼻窦的各种解剖变异有了更加深入的认识。目前普遍认为解剖变异是慢性和复发性鼻窦炎潜在的致病因素,它可引起鼻窦引流通道狭窄,影响通气和引流而导致炎症 [2~4]  ,但解剖变异的普遍临床意义目前尚缺乏一致看法。Bolger等在分析202例鼻窦冠状位CT检查结果中,解剖变异显示率为64.9%,而慢性鼻窦炎组与非鼻窦炎对照组解剖变异显示率却大致相同。为此,我们着重对鼻窦解剖变异的冠状位CT影像进行详细分析,并对93例慢性鼻窦炎与31例正常鼻窦的解剖变异进行对照分析。本组鼻窦冠状位CT检查结果中,解剖变异显示率为63.7%(79/124)。与文献报道相近。但与Bolger等结果不同的是鼻窦炎组解剖变异显示率为68.8%明显高于对照组48.3%。在FESS应用之前,解剖变异在慢性鼻窦炎的致病因素中可能认识不足或常被忽视。根据本组资料的分析,我们认为解剖变异在慢性鼻窦炎的病因中应是一个不容忽视的重要的潜在致病因素。常见的解剖变异有:(1)中鼻甲气化和异常偏曲:本组分别占23%和18%。气化膨大的中鼻甲或异常偏曲可造成中鼻道和半月裂的狭窄。正常的中鼻甲凸面朝向鼻中隔,而异常偏曲时凸面则朝向鼻窦侧,造成半月裂狭窄。(2)Haller筛房和筛泡过度气化:本组分别占20%和4%。筛泡属中筛房,位于中鼻道的中前部,其前下壁构成筛漏斗的顶。其过度气化膨大导致筛漏斗狭窄。Haller筛房被认为是具有临床意义的解剖变异。它是造成复发性上颌窦炎的致病因素 [2,5]  。它曾被多数学者所描述,但观点不一。Bolger等 [5]  认为它位于上颌窦顶与筛窦纸样板下部低于筛泡的气房,包括位于筛漏斗范围内的气房。它常引起筛漏斗狭窄。长期慢性炎症的影响,常引起筛泡的明显骨质增生,筛房狭小,骨壁增厚,加大了手术难度,因此在报告中应详细描述,为临床准确估计病变的程度,提示术中难易程度,选择麻醉方式及推测预后具有指导作用。(3)钩突偏位:本组占22%。钩突构成筛漏斗内侧壁的上部。钩突向外偏曲或箱内偏曲抵中鼻甲或与中鼻甲融合成为附属鼻甲,均可造成筛漏斗或中鼻道狭窄。少数钩突可向外上延伸至筛顶或纸样板,这时在正常钩突位置上不能显示钩突,需薄层扫描及选择适当的窗位观察才有助于识别上述细微结构。笔者发现由于慢性炎症的影响,大多数钩突骨质增生、硬化,形态不规则或肥大,失去正常钩突的形态也是导致引流通道进一步狭窄的因素。文献中未曾提及,笔者认为应引起临床的重视。(4)筛板与筛顶的连接方式的解剖变异具有重要的临床意义。约56%的筛板位置明显低于筛顶,与筛顶内缘形成一陡直的高度差。该高度差部位构成筛凹侧壁,此处骨壁极薄,是术中最易造成颅底损伤和脑脊液鼻漏的部位。此外后组筛窦与颅底、眼眶、视神经、颈内动脉等重要的结构毗邻,因其气化程度不同所致的解剖变异较大,历来被视为FESS的危险区域。而冠状位CT能很好地显示此区的各种变异,对预防手术并发症意义重大。
   
  3.2 分型 慢性鼻窦炎的CT分型有助于临床更全面、确切地判断病变的范围、部位及程度。根据鼻窦排泄通道阻塞部位及程度的CT影像,结合文献报道 [6]  将慢性鼻窦炎分为以下几型:Ⅰ型即漏斗型:筛漏斗闭塞,同侧上颌窦炎,病变范围未扩展至中鼻道。本组此型占13%;Ⅱ型即窦口鼻道复合体型:漏斗,半月裂及中鼻道闭塞,同侧上颌窦,前中组筛窦及额窦炎。本组此型最多见,占47%;Ⅲ型即蝶筛隐窝型:后组筛窦及蝶窦经蝶筛隐窝排泄,此区闭塞可引起后组筛窦及蝶窦炎。此型占2%;Ⅳ型即全鼻窦炎型:文献中称此型为息肉型。常由鼻息肉引起整个中、上鼻道闭塞,引起全鼻窦炎。此型占30%。因全鼻窦炎并非皆并发 鼻息肉,笔者认为用全鼻窦炎型来概括此型较息肉型更全面;Ⅴ型即单纯开放型:鼻窦排泄通道无阻塞,单纯上颌窦或前中组筛窦炎。本型占6%。文献中未提及此型。笔者感到上述四型并不能全面概括慢性鼻窦炎的所有CT表现,有必要补充此型。这样有利于临床制订正常的手术方案,选择适当的手术进路具有指导价值。CT虽可准确显示病变的范围,程度,但对于病变的分类如脓汁潴留,粘膜增厚或息肉有时难以确切辨认。
   
  3.3 扫描技术应用的注意事项 扫描范围应完整地包括额窦和筛窦,尤其是后组筛窦和蝶窦区不能遗漏。此区解剖变异较大,是FESS的危险区域,术前应有充分了解。后鼻孔处恶性肉芽肿,垂体瘤等病例因扫描范围未完全包括蝶窦区而漏诊,另外在窦口鼻道复合体区重要细微解剖结构,需采用3mm薄层扫描并应用软组织和骨窗观察,才有助于发现鼻窦的细微解剖变异及轻微粘膜增厚等情况。

  参考文献
    
  1 许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994,20-50.
   
  2 Laine FJ,Smoker WR.The ostiomeatal unit and endoscopic surgery:Anatomy,variations,and imaging finding inflammatory diseases.AJR,1992,159:849.
   
  3 Zinreich SJ.Paranasal sinuses:CT imaging requirements for endoscopic surgery.Radiology,1987,163:769.
   
  4 Mafee MF.Preoperative imaging anatomy of nasal-ethmoid comples for functional endoscopic sinus surgery.Radiol Clin North Am,1993,31:1.

  5 Bolger WE,Butzin CA,Parson DS.Paranasal Sinus bony anatomic variaˉtions and mucosal abnor-malities:CT analysis for endoscopic sinus surgery.Laryngoscope,1991,101:56.
   
  6 赵听,田其昌,兰宝森.副鼻窦CT对功能性鼻内窥镜手术的价值.中华放射学杂志,1995,29:81.
    
  (收稿日期:2004-08-30) 

  作者单位:750021银川宁夏医学院护理
   
          宁夏银川市第一人民医院CT室 

作者: 吴惠萍 温大勇 2005-7-25
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