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1 材料与方法
1.1 实验动物及分组 选取有健康合格证的新西兰白兔（南京金陵种兔场）12只，体重2.5kg以上，雌雄不限，随机分为3组，每组4只。1组为供眼兔，提供角膜植片，另外2组为实验兔，提供角膜植床。
1.2 手术器械 LASIK角膜自动板层刀;真空固定眼环;裂隙灯;光学显微镜;透射式电子显微镜。
1.3 手术方法 供眼兔组:第一步，用3%异戊巴比妥钠按30～40mg/kg浓度沿兔耳缘静脉麻醉，缝线开睑，用+1号负压环固定眼球，自动板层刀切下直径80mm厚度为150μm植片。第一组实验兔，用以上相同方法制作植床，将刚刚制作的植片放置于植床上，无需缝合。术毕缝合眼睑。次日始每日点典必殊眼液3次。
供眼兔第二步:取过植片的供眼兔处死，取出另一眼球放冰箱冷藏，次日实验用。次日实验，先分别测量离体兔眼球角膜直径，角膜横径，眼球赤道部直径，眼轴长度，见表1。眼球近似球体，按球体公式计算眼球体积。离体眼球内注射粘弹剂0.25ml，测量此时眼压为切削前眼压，+1号负压环固定眼球，自动板层刀切削制作植片，记录此时眼压为术中眼压。见表1。植片备用。
表1 手术方法（略）
注:直径单位:mm，眼压单位:mmHg，Healon注入单位:ml 第二组实验兔，用同第一组实验兔方法制作角膜植床，将第二步制作好的植片放置于植床上，无需缝合。术毕处理同上。
1.4 检测方法 实验组于术后1周、2周、4周、8周选取典型动物用裂隙灯显微镜检查角膜，并记录角膜情况。然后用空气栓塞法处死动物，取下直径9mm的角膜片，中央切开平分2片，1片放入10%甲醛固定液按照光学显微镜检查方法常规进行组织学观察;另一片放2.5%戊二醛固定液按照透射电子显微镜的检查方法进行组织学观察。
2 结果
2.1 光学显微镜检查结果 家兔LASIK自动板层角膜刀行板层角膜移植术后2周植床胶原断端集中在角膜周边切缘，植床与植片对合良好。术后4周，植片与植床间无明显界面瘢痕。两组实验兔光镜检查结果基本相同。
2.2 透射电子显微镜检查结果 术后1周吻合口处角膜细胞向成纤维细胞转化，胞体增大，富含细胞器，胶原排列不规则。2周吻合口处多数成纤维细胞增大，胶原增生，排列不规则。术后4周可见界面下的角膜细胞有较多伪足，无炎性细胞浸润，胶原纤维排列趋向规则。8周基质层胶原纤维排列接近正常。
2.3 角膜透明度的观察 术后角膜中央区透明，没有雾状混浊（hase），角膜瓣黏附紧密，部分角膜瓣边缘可见环形混浊，术后8周时，手术角膜的透明度与未手术角膜间无明显差异。
3 讨论
自1886年Van Hippel成功地施行第一例人的同种板层角膜移植以来100多年，板层角膜移植术在角膜病的治疗中发挥着重要的作用。尽管近几年来穿透角膜移植成为主流手术，但由于该手术保留了术眼自身的后弹力膜和内皮层，供体外材料保存时间及方法不受限制，术后免疫排斥反应轻，角膜板层移植方法仍可获是满意的临床效果。
20世纪80年代末，在用准分子激光治疗屈光不正的推动下，光学治疗性角膜切削术治疗角膜浅层病变取得了良好的效果。自动板层角膜成形术即是引自屈光手术。它是以一精确度极高的自动板层角膜切削刀切除一浅基质层病变组织，随后移植一相同直径的供体组织。Barraquer（1972）首先提出用他自己发明的微型角膜刀制作植床与植片，以期减少界面的不规则。本手术适合于角膜内皮功能正常，存在影响视力的角膜浅层瘢痕。Elkins等还报道了无缝线固定的微型角膜刀行角膜板层移植术，术后植片都保持透明，并取得了良好的定位。
角膜层间可以黏附知之甚少，一种看法是在角膜内皮泵、上皮屏障和离子通道之间存在着一种平衡，通过膨胀压的方式促进了基质的水合。还有认为是表面张力的作用或者是糖蛋白固有的粘性作用。
理论上为取得植片与植床的良好匹配，制作的植片大小应等于或小于植床0.5cm，以防止植片边缘翘起和上皮植入界面。我们采用相同大小以取得植片植床的完全匹配。无血管性愈合是角膜特有的愈合方式，其特征为合成胶原，基质和角膜细胞再生，不伴有血管侵入，没有肉芽组织形成。角膜基质对损伤的反应，取决于基质中成纤维细胞的作用。位于角膜板层之间的成纤维细胞，起源于神经胚层，正常情况下成纤维细胞处于安静的生理状态，很少进行有丝分裂。当某一部分的成纤维细胞损害时，激活毗邻的成纤维细胞。这些激活的成纤维细胞合成细胞外基质成分，引起临床上所见的角膜haze。本实验结果表明无haze出现，角膜瓣黏附紧密，可能缘于手术基底膜的完整。本实验方法所行板层角膜移植术后基质创伤愈合过程大致分为以下几个阶段:对合阶段，术后1周，伤口角膜细胞发生转化和再生;合成阶段，2～3周，大量新生基质和胶原合成，成纤维细胞以合成功能为主;修饰阶段，4周以后，早期再生的新生纤维不断降解和调整，继续有新纤维合成，其排列日趋规则。由此可见，角膜移植术后愈合机制主要还是损伤愈合。所以减轻手术损伤是角膜移植成功的关键。LASIK自动板层角膜刀板层角膜移植创伤小，切面光滑，基本不活化胶原酶，术后瘢痕轻微，不影响角膜透明度。本实验为进一步在临床上的应用提供了一定的理论依据，也为板层角膜移植手术寻求一种新的方法。
（收稿日期:2004-09-08）
作者单位:210029南京医科大学在职研究生（常州市第一人民医院眼科）
210029南京医科大学第一附属医院眼科手术室