点击显示 收起
Luohu Maternity&Infant-Care Hospital，Shenzhen，Guangdong518019.
【Abstract】 Objective To observe the effects of the high-dose aprotinin and glucocorticoid hormone on car-diopulmonary bypass-induced inflammation.Methods Eighteen adult patients undergoing cardiopulmonary bypass（CPB）were divided into three groups，A high-dose aprotinin，B high-dose glucocorticoid hormone，C control.Plasma levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-6（IL-6），and nentrophil intergrin cluster of dif-ferentiation11b（CD11b）were measured at following points:before CPB（T 1 ）;60min of CPB（T 2 ）;30min after weaning from CPB（T 3 ）;4h after weaning from CPB（T 4 ）.Results TNFα:A group and B group were lower than the C group at T 2 ，T 3 and T 4 （P<0.05）.A group was lower than in B group at T 4 （P<0.05）.IL-6:A group were lower than those in two other groups after weaning from CPB（P<0.05）.CD11b:A group and B group were lower than those in C group（P<0.05）.Conclusion high-dose aprotinin and high-dose glucocorticoid hormone is more ef-fective to reduce cardiopulmonary bypass-induced inflammation.
Key words aprotinin glucocorticoid hormone cardiopulmonary bypass infammation
应用体外循环（CPB）心脏手术的安全性不断提高，但仍引起全身性炎性反应，诱发类似外科严重感染烧伤，创伤时的病理生理改变，炎性反应加重、恶化、失控是极其有害的，减轻炎性反应对心脏手术发展及患者康复至关重要。本研究旨在更好地了解抑肽酶及糖皮质激素对CPB后炎性反应抑制程度的差异性，特异性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 18例择期体外循环心脏手术成人患者（二尖瓣置换术7例，室缺修补术3例，房缺修补术6例，冠脉搭桥术2例），年龄25～60岁，术前心功能2～3级，肝肾功能和凝血得功能无异常。随机分为3组，A组:大剂量抑肽酶;B组大剂量糖皮质激素;C组:空白对照组。
1.2 方法 （1）A组:CPB前静注抑肽酶200万KIU予充液中加入抑肽酶200万KIU术中持续静脉滴注30万KIU/h，直到体外循环结束。（2）B组:诱导时地塞米松1mg/kg静注，CPB开始后甲基强的松龙30mg/kg加入体外循环机器内使用。（3）空白对照组:麻醉使用静脉芬太尼加间断吸入1%～3%的异氟醚，肝素用量为400IU/kg，ACT>750后开始体外循环，停机后精蛋白中和体内肝素，所有患者采用膜肺，以乳酸林格氏液和白蛋白无血予充，体外循环后回输全部的机器余血，分别于以下4个时间点采集肝素化的动脉全血10ml，T 1 麻醉诱导后切皮前，T 2 CPB60min，T 3 CPB结束后30min，T 4 CPB结束后4h，采集血样后立即送实验室。1ml血样以处理用于流式细胞仪测定中性粒细胞整合素CD11b（抗体及对照来源:Ancell USA）的表达 ［1］ 。剩余血样离心（2000g，15min）后，将血浆平均分为5份，-80℃低温冷藏，3个月之内测定。血浆TNF-ɑ和IL-6水平通过放射免疫分析试剂盒测定。
1.3 统计学方法 所有参数以均数±标准差（ˉx±s）表示，组内采用双因素方差分析，组间采用团体t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
各组间年龄、体重、升主动脉阻断时间，体外循环时间和手术时间差异均无统计学意义，见表1。各组患者各项指标的测定结果见表2。
2.1 TNF-α 各组在CPB中及其后各时间点均较相应基础值明显升高（P<0.01）。T 2 、T 3 、T 4 ，A、B组均明显低于C组（P<0.01），其中T 4 在A组明显低于B组（P<0.01）。2.2 IL-6 C组在T 2 明显升高（P<0.05），至T 3 达到高峰，T 4 明显高于基础值（P<0.01）。B组在T 3 、T 4 均明显高于基础值（P<0.01）。A组仅在T 3 明显升高（P<0.01）。 组间比较，A组在T 3 、T 4 均明显低于其它两组（P<0.05）。2.3 CD11b C组在T 3 、T 4 均明显高于基础值（P<0.01），在T 3 、T 4 ，A、B组均明显低于对照组水平（P<0.01），而两组之间无明显差异。
表1 各组患者年龄、体重、体外循环及手术时间 （略）
表2 各组患者各项指标的水平变化 （略）
3 讨论
CPB可诱发包括补体系统、激肽系统、接触系统、凝血纤溶系统、白细胞、血小板激活及细胞因子释放等不同途径的炎性反应 ［2，3］ ，这对炎性反应在术后的组织损伤有器官功能失调，尤其心肺功能失调中起重要作用，基于抑肽酶抑制胰蛋白酶，纤溶酶及激肽释放酶等蛋白酶的作用，抑肽酶可以减轻全身炎性反应，且与剂量相关。糖皮质激素可以抑制机体的炎性反应，由于与血管内皮粘附，使中性粒细胞活化产生毒性物质，直接对内皮细胞产生损伤，粘附也使中性粒细胞有可能游出血管外，浸润组织。在对炎性反应介质反应时，CD11b可以迅速从中性粒细胞表达，其为最丰富的中性粒细胞整合素，在中性粒细胞与内皮粘附及从血管壁游出中起重要的作用 ［3，4］ 。本研究表明，大剂量的抑肽酶和糖皮质激素可以明显的抑制CD11b表达的上调。
CPB期间，TNF-α水平升高比其它细胞因子更快，为最早、最重要的内源性介质之一。在体液炎性反应有起动，触发作用，可诱导其它体液炎性介质包IL-1、IL-6、IL-8、白三烯、PAF的释放，刺激中性粒细胞脱颗粒及与内皮细胞的粘附 ［3］ ，引起TNF-α分泌，释放的主要刺激来自循环血内毒素，此为低灌注肠道造成内毒素释放入血的结果。有实验证实大剂量抑肽酶可减少内毒素进入循环系统，且抑肽酶可通过抑制丝氨酸蛋白酶的活性，减少核转录因子（NFκB）释放，降低TNF转录及随后的TNF释放 ［5，6］ 。
综上所述，大剂量抑肽酶及糖皮质激素对体外循环炎性反应和缓解心肌损伤均有一定疗效。
参考文献
1 Hardy JF，Desroches J.Natural and synthetic antifibrinolytics in cardiac surgery.Ca J Anaesth，1992，39:353-365.
2 Stammesr AH，Juttman S，Alonso A，et al.The antiinflammatory effects of aprotinin in patients undergoing a cardergoing cardoiac surgery with car-diopulmonary bypass.J Extra-corporcal Tech，1997，29:114-122.
3 Miller BE，Levy JH.The inflammatory response to cardiopulmonary by-pass.J Cardiothorac Vasc Anesth，1997，11:355-366.
4Hill GE，Alonso A，Thiele GE，et al.Gluccortcoids blunt neutrophil CD11b surface glycoprotein upregulation during cardiopulmonary by-pass.in humans.Anesth Analg，1994，79:23-27.
5 Diego RP，Mihalakakos PJ，Hexum TD，et al.Methylprednisolone and full-dose aprotinin reduce reprefusion injury after cardiopulmonary by-pass.J cardithothorac Vasc Anesth，1997，11:29-31.
6 Spoeparwata R，Hartman AR，Freichmann U，et al.Aprotinin diminishes inflammatory processes.Inter J Cardiol，1996，53（SUPPL）:55-63.
作者单位:1 518019广东省深圳市罗湖区妇幼保健院麻醉科
2 515041汕头大学医学院第一附属医院麻醉科
（收稿日期:2004-09-17）