Literature
首页合作平台在线期刊中华医学研究杂志2004年第4卷第12期临床医学

创伤性膈疝的诊断及治疗

来源:INTERNET
摘要:创伤性膈疝死亡率约占18%[1],常合并胸腹部脏器损伤及器官移位,膈肌破裂口因膈肌运动及组织器官充填不能自行愈合,治疗不及时常出现严重后果,故早期诊断和及时处理极为重要。1991年3月~2003年8月,我院共收治了创伤性膈疝病人30例,总结如下。急性损伤25例,陈旧性损伤5例。25例伤后因出现不同程度胸腹痛及进行性......

点击显示 收起

    创伤性膈疝死亡率约占18% [1] ,常合并胸腹部脏器损伤及器官移位,膈肌破裂口因膈肌运动及组织器官充填不能自行愈合,治疗不及时常出现严重后果,故早期诊断和及时处理极为重要。1991年3月~2003年8月,我院共收治了创伤性膈疝病人30例,总结如下。

  1 临床资料
    
  1.1 一般资料 本组男20例,女10例,年龄12~50岁,30岁以下9例,其中闭合性挤压伤18例,开放性锐器伤12例;急性损伤25例,陈旧性损伤5例;左侧膈疝28例,右侧膈疝2例。25例伤后因出现不同程度胸腹痛及进行性呼吸困难、心悸、紫绀于伤后24h内就诊,5例伤后2~20个月因食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、胸腹痛就诊。
   
  1.2 临床表现及X线表现 本组30例表现有呼吸困难、气促、烦躁不安的15例,腹痛10例,肠梗阻2例,休克3例。患侧呼吸音均有不同程度的减弱或消失,8例胸部可闻及肠鸣音,合并肋骨骨折7例,血气胸5例,肝脾破裂3例。X线表现:2例病人胸部X线正侧位见到右半膈肌“抬高征”,边缘光滑的弓形影象,10例病人见到左下胸大片状致密阴影所占据,纵隔及心脏向右移位,5例病人左膈上可见气液平面,呈“双胃泡影”。
   
  1.3 诊治结果 术前确诊20例,其中X线胸片确诊5例,上消化道造影确诊10例,CT扫描确诊5例,确诊率66.67%,误诊7例,于术中得到诊断,漏诊3例,经二次手术方得到诊断,误、漏诊率33.33%,10例术前未明确诊断中分别诊断为肠梗阻、血气胸、腹腔脏器损伤。经腹手术8例,经胸手术22例,术后1例合并脓胸。全组均手术治愈,无一例死亡。

  2 讨论
    
  2.1 创伤性膈疝分为开放性和闭合性两种 普遍认为闭合性损伤致膈肌破裂和膈疝形成的原因是因为胸腹腔存在的压力阶差造成的。正常人在平静呼吸时胸腹腔的压力阶差为7~20cmH 2 O,下胸部及上腹部受到暴力时,使胸腹腔压力差骤然增加,腹腔压力向上冲击落在膈肌最薄弱的部位使膈肌破裂,致腹腔脏器疝入胸腔内。但也有学者认为创伤性膈疝的形成是多种因素综合作用的结果 [2] 。临床上,创伤性膈疝大多发生在左侧,右侧却很少,其原因:(1)右侧膈肌发育融合较好,左侧膈肌的后侧存在着胚胎性的相对薄弱部分,很容易发生放射状破裂。(2)肝脏缓冲作用,一时肝脏体积大,较固定,不仅本身不易疝入胸腔,还阻挡了活动度大的腹腔脏器的疝入;二是肝脏受伤及发生破裂,使右侧膈肌由紧张状态变得松弛。
   
  2.2 创伤性膈疝的早期诊断甚为重要 由于膈疝多是复合性损伤,伤情重且复杂,膈疝的症状及体征多被掩盖,且医生对本病的认识及警惕性不够,极易漏误诊 [3] ,因此及时准确的诊断非常关键。综合文献结合我们的经验,如出现下列情况时尤应注意:(1)凡低于前胸第4肋、侧胸第6肋、后胸第8类的胸部创伤及脐以上的腹部创伤、肩背部的贯通伤均可能伤及膈肌,本组病历均有以上外伤史;(2)下胸部或上腹部遭受暴力伤后引起的进行性呼吸困难、紫绀时要警惕膈疝发生的可能;(3)胸腹联合伤出现胸痛并向同侧肩背部放射是膈肌损伤的典型表现 [4] ;(4)急性钝性胸腹部闭合性损伤出现舟状腹应考虑膈疝发生的可能;(5)血气胸病人行胸腔闭式引流后出现进行性呼吸困难时,不要忽略膈疝的可能;(6)急性创伤后呼吸困难并出现一侧胸部膨隆,气管向健侧移位,伤侧胸部叩鼓音或浊音,呼吸音减弱或消失,或可闻及肠鸣音,则提示膈疝存在;(7)对疑存在绞窄性疝又不能立即确诊的病人,应谨慎行伤侧胸腔穿刺,如抽出血腥腐臭胸液或食物残渣即可做出诊断,本组2例通过胸穿确诊;(8)有胸腹部创伤史,相当长时间后出现胸部气过水音、消化不良、胸腹痛等症状,应注意有无陈旧性膈疝存在,本组2例据此而于术前确诊。
   
  2.3 X线检查是诊断本病的重要依据 腹腔脏器疝入胸腔可见膈肌升高,伤侧膈影模糊中断,膈上出现囊状阴影或多个大小不等气液平面,纵隔向健侧移位;但右侧膈疝者如膈肌破口较小,可由肝脏暂时堵住裂口而无异常表现,裂口较大者肝脏疝入胸腔致膈肌抬高或右下肺实变假象或胸腔内大量积液,胃肠影观察不清,易造成误漏诊,需要进一步行胃肠钡餐或钡剂灌肠,甚至胸部CT检查,且胸部CT能确定膈疝的位置及疝出组织的性质。
   
  2.4 创伤性膈疝一旦经确诊后应立即手术 术前应先纠正创伤性休克及致命的合并伤再考虑经胸或经腹切口手术。左侧膈疝怀疑胸内脏器损伤,采用左胸后外侧切口为宜,便于膈肌裂口修补及处理胸内损伤脏器,如果腹部症状较重,同时具有开胸指征,宜分别做剖胸剖腹切口。对陈旧性膈疝因膈肌裂口边缘往往与疝入胸内的脏器粘连较重宜选用剖胸切口,便于手术处理,术中须将膈肌裂口边缘的瘢痕组织切除后再行缝合,有利于膈肌的愈合,防止术后膈肌复发。膈肌缺损较大者,直接缝合困难,可采用阔筋膜片或医用涤纶片予以修补。无论经胸还是经腹手术,均应采用气管内插管静脉麻醉较为安全。
    
  参考文献
    
  1 Hood RM.Traumatic diaphragmatic hernia.Ann Thorac Surg,1971,12(3):311.

      2 王恩玉.急性闭合性创伤性膈疝.中华外科杂志,1979,17(4): 280.

     3 高品旗,吉录,朱采英.创伤性膈疝110例临床分析.中华胸心血管外科杂志,1995,11(5):302-303.

     4 李清平,韦力,黄燕辉,等.创伤性膈疝12例的诊治体会.铁道医学,2001,29(1):50-51.    

  作者单位:071000河北保定解放军第252医院胸心外科

    (收稿日期:2004-08-25)

作者: 李险波 张国平 宋宇宏等 2005-7-26
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具