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2 随访与结果
本组5例，4例胆总管横断伤行端吻合及T管引流3例，术后均恢复良好;1例行胆总管空肠Roux-Y吻合也恢复良好;1例肝总管右侧壁裂伤行修补术后出现胆漏，由于腹腔引流通畅，经保守治疗胆漏自行闭合，无胆汁性腹膜炎征象，患者术后4个月出现胆道狭窄，轻度黄疸，再次手术行肝总管空肠Roux-Y吻合术，术后恢复顺利，随访疗效满意。
3 讨论
3.1 胆囊切除术肝外胆管损伤的预防 （1）OC肝外胆管损伤的原因很多，预防主要是要仔细操作，熟悉胆道的正常解剖及变异。Calot三角的处理是OC的关键步骤。在OC中对炎症粘连较重者，宜逆行胆囊切除，对一般性粘连者，宜行顺逆结合的方法，即在切开肝十二指肠韧带的腹膜时:仔细分离Calot三角内侧的组织，确认胆囊管，肝、胆总管及胆囊切脉后，先在预定的位置单纯结扎胆囊管以防结石滑入肝、胆总管，靠近胆囊壁双重结扎胆囊动脉，再从胆囊底部顺行剥离至胆囊颈部，经再次确认无误后双重结扎胆囊管。此法可较好预防肝胆管及右副肝管的损伤或误扎。（2）胆囊结石、胆囊炎，行OC应有别于胆总管结石行OC，因为后者胆总管明显扩张，管壁增厚且有结石作引导，可以先行胆总管切开取石，在直视下了解胆囊管与肝总管的关系，从而可以减少肝外胆管的损伤。而胆囊结石胆囊炎时一般采用顺行式胆囊切除，由于术中过度牵拉，易使胆总管移位成角或粘连较重者胆总管、肝总管、胆囊管解剖关系不易分清，这时容易误将胆总管当作胆囊管处理。本组4例横断伤均在此种情况下发生。故此，我们从中认识到:在显示了胆囊管胆总管之后，也不要立即予以钳夹、切断，应充分解剖胆囊管周围组织，甚至其后方的浆膜，并在胆囊管上方贴近胆囊管的部位分离Calot三角内侧的组织，确认胆囊管、胆总管、肝总管以及胆囊动脉无误后，先单纯结扎，待胆囊完全剥离再次证实后，切断并缝扎胆囊管。（3）胆囊颈部结石嵌顿致胆囊与肝外胆管“冰冻”粘连，解剖不清时，为避免损伤，我们先切开胆囊取出结石，用手指作引导切除胆囊底、体至颈部，保留粘连部分的胆囊浆肌层，刮去粘膜部分，从胆囊颈作内荷包缝扎胆囊管，将保留的浆肌层作外层加固。这样可以减少肝外胆损伤。
3.2 OC肝外胆管损伤的处理 （1）在肝（胆）总管侧壁损伤时，应先弄清损伤的部位与大小，然后仔细分离胆管周围的组织，使裂口有良好的暴露，不可过多分离以免影响血供和裂口愈合，而后用5-0微创线或3-0可吸收缝线修补裂口。缝合针距0.3～0.4cm边距0.2～0.3cm松紧适度为宜。本组1例因修补要求不够而发生胆漏，胆道狭窄而再一次手术，教训深刻。（2）对肝外胆管横断伤或缺损者，在行胆（肝）总管对端吻合术时，应行Kocher游离，将十二指肠松解上提并固定于肝门部，可减少吻合口的张力，有利于愈合。缝合时用5-0微创线全层间断粘膜对粘膜缝合，管壁不能内翻以免线结于内成为胆道狭窄、结石形成的诱因。外用5-0丝线间断加固。在吻合口的上方或下方另作纵形切口放置T管，选择T管不能太粗或太细，切不可从端端吻合口处放置T管，以免日后引起胆道狭窄而再次手术。T管应在术后半年左右，经造影确认无胆道狭窄方可拔除。
作者单位:1 431900湖北省钟祥市人民医院
2 431901湖北省钟祥市洋梓镇卫生院
（收稿日期:2004-11-08）